AIDS e Saúde Mental

Autor: Vanja Maria Bessa Ferreira - Psiquiatra

Nesta revisão são abordados, de forma prática, os principais distúrbios psiquiátricos que acometem indivíduos infectados pelo HIV. Estamos disponibilizando também uma apresentação sobre o tema.


Introdução

Durante o curso da infecção pelo HIV, a co-morbidade HIV/AIDS - transtorno psiquiátrico é bastante comum. O desencadeamento de um transtorno psiquiátrico pode estar relacionado à personalidade pré-mórbida do paciente ou a uma história psiquiátrica prévia. Indivíduos portadores de transtornos mentais ou de comportamento ou com personalidades dependentes e emocionalmente instáveis tendem a manter comportamentos de risco e se expor ao HIV.
A convivência com a doença crônica, os tratamentos e os exames e a mudança de comportamento são fatores estressantes e podem gerar sintomas psiquiátricos, particularmente naqueles pacientes com maior dificuldade de lidar com problemas ou com frustrações.
A ação do HIV no cérebro também é responsável por transtornos psiquiátricos, bem como os efeitos colaterais de alguns medicamentos anti-retrovirais, como a zidovudina (mania e depressão) e o efavirenz (depressão) e o abacavir (um caso de psicose descrito).
A terapia anti-retroviral potente modificou o perfil da epidemia, com a diminuição da morbidade e da mortalidade e a melhora da qualidade de vida, mas também, com a exposição prolongada a medicamentos, suas toxicidades e efeitos colaterais. Com a redução da morbidade, diminuiu a incidência de transtornos psicóticos e orgânicos secundários a infecções ou à ação direta do vírus. A diminuição da mortalidade trouxe um novo desafio para aqueles que convivem com o HIV há muito tempo: o que fazer com esse excesso de vida e de futuro que não foi planejado? Essa nova realidade tem gerado quadros depressivos e ansiosos que não devem ser negligenciados pelos médicos, pelo potencial risco de redução da adesão ao tratamento.
O tratamento dos transtornos psiquiátricos deve ser realizado por psiquiatras e psicoterapeutas. Estudos demonstram que a psicoterapia dos pacientes com HIV não difere daquela realizada em pessoas não infectadas pelo vírus.
Cabe ressaltar que várias das medicações utilizadas para o tratamento possuem interação com os anti-retrovirais, principalmente os inibidores da protease. Por esta razão, estes medicamentos só devem ser prescritos após avaliação das possíveis interações (ver tabelas).


I) Depressão

Atualmente, a depressão é o transtorno psiquiátrico mais freqüente em pacientes infectados pelo HIV. Existem estimativas de que 1 em cada 20 pessoas com HIV irão apresentar pelo menos um episódio depressivo durante o curso da infecção.
A depressão deve ser diagnosticada e tratada porque:
·        Causa um grande sofrimento ao paciente;
·        É uma patologia incapacitante;
·        Aumenta o risco de redução da adesão ao tratamento;
·        Está associada à progressão da imunodeficiência;
·        Está associada a um aumento da mortalidade em mulheres soropositivas.

Os sinais característicos da depressão são as alterações do apetite e do sono, perda do interesse pelas atividades normais, diminuição do interesse sexual, cansaço excessivo, agitação psicomotora ou retardamento, sentimento de culpa ou inutilidade, tristeza, insônia (principalmente nas primeiras horas da manhã) ou sonolência excessiva, dificuldade em se concentrar ou idéias recorrentes de morte.
Para o diagnóstico de um episódio depressivo leve devem estar presentes o humor deprimido, a perda do interesse e prazer, um cansaço aumentado, alterações de sono e apetite ou concentração e atenção reduzidas. Esses sintomas devem estar presentes por, pelo menos, duas semanas e, apesar de causar angústia no paciente, não o impedem de exercer suas atividades regulares.
O episódio depressivo moderado agrega outros sintomas como redução da auto-estima e da autoconfiança, visões desoladas e pessimistas do futuro e o paciente tem dificuldade para realizar suas tarefas cotidianas. No episódio grave, o paciente apresenta uma angústia significativa, não consegue continuar com as suas atividades sócias e laborativas e pode apresentar idéias suicidas.
O diagnóstico diferencial inclui a ansiedade generalizada, delirium, demência, distúrbios reacionais e uma grande variedade de síndromes neurológicas, incluindo as lesões expansivas do SNC. O uso de efavirenz pode associar-se com quadros depressivos. Nestes casos, deve-se cuidadosamente considerar as potenciais vantagens e os possíveis riscos de alterar-se o esquema anti-retroviral em uso ou de associar-se medicação antidepressiva.
Tratamentos psicoterápicos semanais são efetivos para reverter um episódio depressivo leve. Os moderados e graves necessitam também de tratamento com medicação antidepressiva. O início da melhora dos sintomas ocorre entre 2 a 4 semanas após o início do uso dos antidepressivos e o tratamento deverá ser mantido por 3 a 6 meses após a remissão do episódio. A escolha do antidepressivo se baseia nos sintomas apresentados pelo paciente e nos efeitos colaterais dos medicamentos. Cabe lembrar que os novos antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação da serotonina – ISRS – e atípicos) são mais caros do que os tricíclicos e os inibidores da mono-amino-oxidase (IMAO) e que a fluoxetina e a sertralina já estão disponíveis nas formulações genéricas.

No quadro abaixo, são apresentados alguns antidepressivos disponíveis no mercado, suas dosagens e efeitos colaterais mais comuns.

II) Ansiedade

É a manifestação psicológica mais comum em todas as fases da infecção pelo HIV. Pode apresentar, como sinais principais, inquietação, irritabilidade, pressão precordial, insônia e somatizações. A intensidade pode variar de acordo com o grau de informação do paciente e o acesso, maior ou menor, aos recursos terapêuticos. Alguns autores encontraram uma incidência maior de ansiedade nas pessoas vivendo com HIV/AIDS em relação à população geral. Modificações nos esquemas terapêuticos e variações dos resultados dos exames laboratoriais de controle podem se transformar em fatores ansiogênicos importantes.
A terapêutica consiste em apoio psicoterápico e/ou a indicação de grupos de auto-ajuda e/ou a utilização de ansiolíticos; os mais utilizados são: diazepam (5-15 mg/dia), alprazolam (0,5-1,5 mg/dia), bromazepam (3-6 mg/dia) e clordiazepóxido (10-25 mg/dia). As interações medicamentosas com os anti-retrovirais devem ser sempre verificadas.


III) Transtorno de pânico

Caracteriza-se por surtos de ansiedade aguda, acompanhados de sintomas que podem simular diversas doenças cardíacas, respiratórias ou neurológicas. O diagnóstico diferencial também deve incluir a intoxicação por cocaína ou a abstinência do álcool. Ansiedade antecipada (medo de ter um mal estar súbito) e comportamentos fóbicos (medo de ficar em casa sozinho ou de ficar em lugares com muita gente) podem estar presentes. A terapia consiste em apoio psicoterápico e na utilização de ansiolíticos e/ou antidepressivos. As drogas de escolha são: alprazolam (2 mg/dia), clonazepam (1,5 mg/dia) e/ou sertralina (50 mg/dia). As interações medicamentosas com os anti-retrovirais devem ser sempre verificadas.


IV) Insônia

Distúrbios primários do sono são muito menos freqüentes do que a insônia causada por ansiedade, preocupações com relação à doença, ao tratamento, ao prognóstico ou pensamentos sobre o futuro. Além da utilização de sedativos hipnóticos, é importante investigar a causa da insônia. Distúrbios do sono por um período prolongado acarretam alterações do curso do pensamento, da concentração e da memória, irritabilidade e redução do tempo de resposta aos estímulos. Deve ser pesquisado o uso abusivo de álcool, drogas, cafeína e tranqüilizantes.
O tratamento deve privilegiar a reeducação do sono, a eliminação ou redução do uso de substâncias psicoativas e o estímulo à prática de atividades físicas. A terapêutica medicamentosa pode incluir os seguintes hipnóticos: flunitrazepam (1-2 mg/noite), flurazepam (30 mg/noite), nitrazepam (5 mg/noite) e midazolam (15 mg/ noite). Mais uma vez, cabe ressaltar que as interações medicamentosas com os anti-retrovirais são muitas e algumas associações provocam risco de vida (midazolam não pode ser utilizado por pacientes em uso de inibidores da protease).


V) Mania

Alteração afetiva, caracterizada por euforia, exaltação, agitação psicomotora, aceleração do curso do pensamento e da fala, delírios de grandeza, sentimentos de onipotência, diminuição do apetite, insônia, irritabilidade, compulsão a fazer gastos exagerados, exaustão, etc. Deve ser tratada precocemente, devido ao rápido e profundo desgaste que causa ao paciente e à família.
O tratamento inclui neurolépticos, hipnóticos e carbonato de lítio (900 mg/dia). A terapia com carbonato de lítio deve ser acompanhada de dosagem periódica dos níveis séricos de lítio, visando a manutenção de níveis adequados (0,8 a 1,2 meq/l) e a prevenção de toxicidade (acima de 2,0 meq/l).


VI) Delirium

Pode surgir em diferentes estágios da infecção pelo HIV e se caracteriza pelo rebaixamento do nível de consciência, com redução da capacidade de manter atenção a estímulos externos e de mudar a atenção para novos estímulos, pensamento desorganizado com discurso incoerente, distúrbios perceptivos, como alucinações e/ou ilusões, perturbação do ciclo sono-vigília, com insônia ou sonolência durante o dia, aumento ou diminuição da atividade psicomotora e desorientação em relação ao tempo e ao espaço.
O delirium pode ser causado por infecções sistêmicas ou do SNC, distúrbios metabólicos, deficiências nutricionais e por linfoma do SNC.
O tratamento depende diretamente da etiologia, podendo incluir haloperidol (1-5 mg/dia, VO ou IM) e/ou prometazina (25-50 mg/dia, VO ou IM), nos casos de agitação e/ou alucinações.


VII) Demência
Quadro demencial é mais comum em pacientes em fases avançadas de imunodeficiência, principalmente naqueles com contagem de CD4 abaixo de 200 células/mm3 e sem uso de anti-retrovirais. A demência provocada pelo HIV apresenta-se, tipicamente, com queixas de esquecimento, lentificação, distúrbios de concentração e dificuldades na resolução de problemas e de leitura, de evolução relativamente arrastada (vários meses). Apatia, espontaneidade reduzida e retraimento social são comuns. A diferenciação da encefalite pelo CMV pode ser difícil (ver “Manifestações neurológicas”). O exame físico freqüentemente revela tremor, comprometimento dos movimentos repetitivos rápidos, desequilíbrio, ataxia, hipertonia, hiper-reflexia generalizada. As crianças também podem desenvolver um transtorno do desenvolvimento neurológico associado ao HIV, caracterizado por atraso de desenvolvimento, hipertonia, microcefalia e calcificação dos gânglios da base.
Em caso de agitação psicomotora, pode-se utilizar o haloperidol (1-2 mg/dia VO).


VIII) Uso abusivo de substâncias psicoativas
Para ser diagnosticada síndrome de dependência é necessário que pelo menos três dos comportamentos a seguir tenham sido experimentados ou exibidos: um forte desejo para consumir a substância; dificuldade em controlar o comportamento de consumir a substância; um estado de abstinência fisiológico; evidência de tolerância; abandono progressivo de interesses alternativos; persistência no uso da substância, a despeito da evidência de efeitos nocivos. O tratamento da síndrome de dependência deve ser realizado por um especialista. O estabelecimento de uma relação de respeito mútuo, isenta de julgamentos morais e com limites pré-determinados, pode proporcionar ao paciente mais segurança e confiança e ao médico, menos frustração e impotência.
Algumas questões devem ser apontadas:
·        O uso de medicação psicotrópica deve ser bastante controlado, dado o potencial de abuso destas drogas;
·        Deve-se sempre reforçar o aconselhamento quanto aos mecanismos de transmissão e à adesão ao tratamento, uma vez que o uso de drogas ou álcool diminui as inibições e altera a percepção de risco;
·        A depressão está fortemente associada ao uso de drogas como os opiáceos, a cocaína e o álcool;
·        Deve-se pensar sempre no diagnóstico diferencial entre os sintomas causados pelo abuso de drogas e (a) sintomas constitucionais causados pela infecção pelo HIV ou pelas doenças oportunistas; (b) infecções pulmonares relacionadas ao HIV; (c) demência pelo HIV ou infecções do sistema nervoso central e (d) sintomas dermatológicos;
·        Os usuários de drogas injetáveis soropositivos apresentam mais freqüentemente infecções bacterianas, tuberculose, hepatite, câncer de pulmão e outras doenças sexualmente transmissíveis;
·        Em caso de mulheres soropositivas usuárias de drogas, fazer aconselhamento sobre gestação, amamentação e transmissão vertical do HIV.

Alguns pacientes fazem uso indiscriminado de álcool e outras substâncias psicoativas que podem interagir negativamente com o tratamento anti-retroviral.(ver tabela). Além disto, sob o efeito dessas substâncias, o indivíduo pode se descuidar dos horários e doses dos medicamentos e pode se expor a práticas sexuais menos seguras.


Tabelas – INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Estão listadas aqui as drogas psiquiátricas e os anticonvulsivantes cujo uso concomitante com os anti-retrovirais já foi estudado. Nenhuma fonte consultada é de origem brasileira, portanto, alguns medicamentos utilizados somente no Brasil não tiveram seus efeitos colaterais observados, quando utilizados em esquemas contendo anti-retrovirais. Além disto, existem pequenas diferenças entre as fontes quanto à magnitude das interações. Sugerimos que todas as medicações que não constem deste anexo sejam prescritas com cautela e monitorizadas permanentemente.

OBS:
Fontes: Johns Hopkins AIDS Service; HIV InSite UCSF; Medscape HIV Clinical Management Series; Liverpool HIV Pharmacology Group; Project Inform.

Ansiolíticos /Hipnóticos

Anticonvulsivantes:

Antidepressivos:

Neurolépticos:

Interações Medicamentosas com Drogas Ilícitas

Fonte: Faragon, J.J. & Piliero, P.J., AIDS Read, 2003.