Infecção pelo HIV e Mulher

Autor: Beatriz Grinsztejn e Valdiléa Veloso
 
Epidemiologia da Infecção pelo HIV na População Feminina

Apesar dos importantes avanços no conhecimento sobre a patogênese da infecção pelo HIV e do advento da terapia anti-retroviral potente, a epidemia de HIV/AIDS continua a crescer, especialmente na população feminina (United Nations, 2000). A morbidade e mortalidade relacionadas ao HIV/AIDS têm tido impacto crescente entre os mais pobres e desfavorecidos e entre os mais jovens, estando as mulheres sempre extensivamente representadas nestes grupos. O número crescente de mulheres vivendo com HIV/AIDS é um achado dominante na evolução desta epidemia no Brasil (Brasil 2000). Até junho de 2001, 215.810 casos de AIDS foram reportados ao Ministério da Saúde. (Brasil 2001), e estima-se que aproximadamente 623,000 indivíduos estejam vivendo com HIV/AIDS no Brasil.De acordo com a UNAIDS, o Brasil se encontra entre os 4 países do mundo com o maior número de casos de AIDS notificados (United Nations, 2000).
Globalmente, as mulheres representam atualmente 43% dos adultos vivendo com HIV/AIDS, sendo esta proporção crescente ao longo do tempo. A pandemia tende para uma paridade de gênero, ou seja, uma proporção de 1:1 entre homens e mulheres vivendo com AIDS, determinando um profundo impacto na saúde da mulher em todo o mundo (United Nations, 2000).

No Brasil, os indicadores epidemiológicos mostram que o padrão de transmissão do HIV e, em conseqüência, a dinâmica da epidemia de AIDS vem mudando. O primeiro período da epidemia (de 1980 a 1986), se caracterizou pelo predomínio da transmissão homo/bissexual e entre hemofílicos e demais pessoas que recebiam sangue ou hemoderivados (Bastos 1999). Neste período, os casos de AIDS entre mulheres, com treze anos ou mais, ocorreram principalmente devido à transfusão sanguínea. Esta categoria de exposição, que fora responsável por 34,4% dos casos de AIDS em mulheres em 1986, passou a estar associada a apenas 2,4% em 1997.

A partir de 1991, a categoria de exposição "heterossexual" passou a prevalecer entre os casos de AIDS em mulheres. No período de 1987 a 1992, a transmissão heterossexual respondeu por 45,8% dos casos notificados, aumentando esta porcentagem para 52,6% no período de 1993 a 1998.O aumento do número de casos associados à categoria de exposição "heterossexual" fez-se acompanhar de uma proporção cada vez maior de casos de AIDS em mulheres, constatada na redução da razão de sexo, que atingiu 3:1 entre 1993 e 1996 e 2:1 a partir de 1997. No grupo etário de 15 a 19 anos a partir de 1996, a razão se tornou 1:1. Dos 215.810 casos acumulados de AIDS, notificados ao Ministério da Saúde de 1980 a junho de 2001, 25,6% ocorreram em mulheres (Brasil 2001). Embora o número de casos acumulados entre pessoas do sexo masculino seja bem mais elevado que nas do sexo feminino, as mulheres representam atualmente a população onde se observa o maior crescimento da epidemia de AIDS.

A infecção pelo HIV atinge as mulheres em idade mais precoce que os homens; 45% dos casos notificados envolve mulheres com menos de 30 anos, em oposição a 34% dos casos masculinos na mesma faixa etária (Brasil 2001). Uma das conseqüências diretas dessa maior participação de mulheres em idade fértil é o progressivo aumento de casos de transmissão vertical do HIV, sendo esta via a principal responsável pelos casos de AIDS pediátrica no Brasil.

Observou-se uma queda das taxas de mortalidade por AIDS a partir de 1995, que se acentuou no período posterior a 1997, coincidindo com a prática de disponibilização ampla e gratuita de medicamentos anti-retrovirais potentes por parte do Ministério da Saúde e dos inegáveis avanços no manejo clínico dos pacientes com HIV/AIDS. Entretanto, esta queda de mortalidade não é homogênea, havendo variações geográficas, entre sexos, graus de escolaridade e categorias de exposição. Este declínio é mais evidente nas regiões Sudeste e Centro-Oeste e entre os indivíduos do sexo masculino.

Uma medida do impacto da epidemia na população feminina é a importância da AIDS como causa mortis entre as mulheres. Nos anos de 1995 e 1996, a mortalidade por AIDS continuava a aumentar no grupo populacional feminino. Mesmo após 1996, a queda da mortalidade por AIDS em mulheres não foi da mesma magnitude da observada entre os homens. As curvas de mortalidade também são distintas para homens e mulheres, já que entre as mulheres o pico da mortalidade por AIDS se concentra na faixa de 25 a 29 anos, enquanto que para os homens a faixa mais atingida é a de 30 a 34 anos (Brasil 1999). Em estudo que analisou as tendências na mortalidade por AIDS em homens e mulheres, na era pré-HAART (terapia anti-retroviral potente), Lowndes et al observaram que, no Brasil, entre homens de 25-34 anos, no Rio de Janeiro e São Paulo, esta apresentava uma tendência à estabilização e, talvez à diminuição, enquanto que as taxas entre as mulheres da mesma faixa etária continuavam a aumentar. Alguns fatores, como diferentes possibilidades de acesso ao tratamento, pouco reconhecimento dos sintomas da doença entre as mulheres, principalmente nas fases iniciais da epidemia, e o fato das mulheres infectadas não pertencerem a nenhum "grupo de risco" ( "e portanto, não se perceberem vulneráveis" ), por serem geralmente monogâmicas e com relacionamentos estáveis, podem ter colaborado para estas diferentes tendências de mortalidade entre homens e mulheres (Lowndes, 2000).


Manifestações clínicas e laboratoriais da infecção pelo HIV em mulheres

A infecção pelo HIV e a AIDS estão entre as principais condições que afetam a qualidade de vida, morbidade e mortalidade entre as mulheres na corrente década. A história natural da infecção pelo HIV ainda é melhor conhecida na população masculina, persistindo várias lacunas no conhecimento sobre a evolução desta infecção nas mulheres. A maior parte dos dados disponíveis sobre o curso da infecção pelo HIV e seus determinantes originou-se à partir de estudos conduzidos em coortes de homossexuais masculinos (Hankins 1992, Melnick 1994, Clark 1995). Com o aumento progressivo dos casos de AIDS em mulheres em todo o mundo, várias coortes foram estabelecidas, possibilitando, embora tardiamente, um melhor conhecimento da história natural da infecção pelo HIV nesta população (Smith,1997). Alguns estudos transversais e longitudinais sugeriram que níveis mais baixos de carga viral nas mulheres, quando comparados aos níveis nos homens, parecem estar associados a velocidades similares de progressão para AIDS (Farzadegan 1998, Evans 1997, Bush 1996, Fang 1997). Estes achados, porém, não foram confirmados por estudos realizados por outros pesquisadores, permanecendo a controvérsia (Moore 1998, Sterling 1999, Anastos 1999). Em estudo recentemente publicado por Sterling e colaboradores, os autores concluíram que embora os níveis plasmáticos iniciais da carga viral do HIV tenham sido mais baixos entre as mulheres avaliadas, em comparação aos homens,as taxas de progressão para AIDS foram similares Desta forma, recomendações para tratamento anti-retroviral baseadas na carga viral, e não na contagem de células CD4 trarão diferenças na elegibilidade para o tratamento anti-retroviral, de acordo com o sexo..Como as mulheres parecem ter níveis mais baixos de carga viral do HIV e taxas mais elevadas de células CD4 (Prins,1999), no momento do diagnóstico de AIDS, é posível que as mulheres devam ter que iniciar tratamento numa fase mais precoce da infecção. Ensaios clínicos prospectivos são necessários para avaliar esta questão(Sterling, 2001).

Para além das controvérsias acerca das possíveis associações entre os níveis de carga viral e progressão da infecção pelo HIV, variáveis como maior pobreza, idade mais jovem e maior dificuldade no acesso aos cuidados médicos parecem igualmente influenciar na progressão da infecção pelo HIV entre as mulheres. Além disso, algumas outras importantes questões que podem representar barreiras na adesão ao acompanhamento médico, como o papel da mulher como cuidadora da família, ou o medo de revelar-se como HIV+ parecem afetar desproporcionalmente a população feminina (Zorrilla 2000).

A prevalência da maior parte das infecções oportunistas parece ser, grosso modo, similar entre homens e mulheres, embora estas pareçam ter uma freqüência aumentada de candidíase esofagiana como doença definidora de AIDS, uma maior incidência de ulcerações mucocutâneas por Herpes simplex e, possivelmente, um risco maior de desenvolvimento de pneumonias bacterianas e toxoplasmose, quando comparadas aos homens (Carpenter 1991, Augenbraun 1995). Além disso, nas mulheres, muitas vezes as manifestações clínicas iniciais localizam-se no trato genital, devendo-se ressaltar a ocorrência de candidíase vulvovaginal e doença inflamatória pélvica, além da displasia cervical, esta última especialmente importante devido ao seu potencial de malignização.

A única diferença estatisticamente significativa entre os gêneros em termos de doença definidora de caso de AIDS parece ser o Sarcoma de Kaposi, sendo esta neoplasia diagnosticada muito mais freqüentemente entre homens homossexuais/bissexuais do que entre as mulheres, e está associada a presença de um co-fator, o vírus HHV8. Relatos mais recentes sugerem que o Sarcoma de Kaposi é clinicamente mais agressivo entre as mulheres.

Em 1993, os Centers of Disease Control (CDC) expandiram sua definição de AIDS, passando a adotar uma nova classificação para a infecção pelo HIV (M.M.W.R. 1993). Este novo sistema de classificação incorporou várias manifestações, incluídas nas categorias B e C (infecções atribuídas ou agravadas pelo HIV). Na categoria B foram incluídas a candidíase vaginal persistente, a neoplasia cervical intraepitelial (NIC) moderada a severa e a doença inflamatória pélvica. Doenças de categoria clínica C, definidoras de AIDS, passaram a incluir as úlceras crônicas pelo HSV e o câncer cervical invasivo.

Diferenças entre as formas de apresentação da AIDS nas mulheres de diferentes etnias foram identificadas, apontando para uma maior incidência de tuberculose entre as mulheres negras, na Inglaterra e Irlanda (Anderson 1996). A tuberculose também é muito prevalente entre as mulheres com AIDS na África (Leroy 1995).

No que diz respeito à sobrevida das mulheres infectadas pelo HIV, existem, na literatura, dados ainda conflitantes (Morlat 1992). Santoro-Lopes e cols, no Brasil, numa análise de sobrevida após o desenvolvimento de AIDS, sugeriram que, mesmo levando-se em conta o acesso ao tratamento, as mulheres teriam uma menor sobrevida quando comparadas aos homens (Santoro-Lopes 1998). Outros estudos não apontam para uma diferença na sobrevida das mulheres infectadas pelo HIV quando comparadas aos homens, desde que estas tenham o mesmo acesso ao tratamento (Rogers 2000).


Eficácia e toxicidade dos anti-retrovirais nas mulheres

A maioria dos estudos indica que a eficácia dos anti-retrovirais é equivalente em homens e mulheres. (Farnsworth,1998) (Lucas.1999)

O ritonavir em combinação com inibidores da transcriptase reversa foi estudado em um grupo 90 mulheres e 996 homens (Currier,1997)

Embora a eficácia da droga tenha se mostrado similar em ambos os grupos, as mulheres apresentaram mais freqüentemente que os homens náuseas, (63% vs. 56%), vômitos(49% vs. 31%), astenia e fadiga(47% vs. 34%),e parestesia e formigamento ao redor da boca(37% vs.27%). Por outro lado, os homens mais freqüentemente que as mulheres apresentaram diarréia(62% vs. 49%).

Lucas e colaboradores realizaram uma avaliação retrospectiva de dados referentes a 200 homens e 76 mulheres com o objetivo de avaliar a eficácia de esquemas anti-retrovirais potentes na prática clínica do dia a dia.Num período entre 7 a 14 meses após início de um esquema potente contendo um inibidor da protease, 37% dos pacientes apresentavam uma carga viral plasmática do HIV indetectável.A eficácia do esquema terapêutico não diferiu significativamente entre homens e mulheres, embora estas tenham apresentado um risco aumentado e estatisticamente significativo de apresentar efeitos adversos relacionados às drogas, quando comparadas aos homens (37% vs. 25%, p= 0.008). Entre os inibidores da protease, o ritonavir apresentou o pior perfil de toxicidade, comparado ao indinavir e nelfinavir, sendo estes efeitos primariamente relacionados ao trato gastrointestinal.Estes dados (Lucas 1999)
Estes dados indicam que vários anti-retrovirais e combinações destas drogas são igualmente eficazes em homens e mulheres infectados pelo HIV, embora os perfis de toxicidade possam diferir.


Diferenças de gênero entre os pacientes HIV+ nas alterações relacionadas ao uso de anti- retrovirais

O uso de anti-retrovirais, especialmente dos inibidores da protease tem se mostrado associado ao acúmulo anormal de gordura corporal e elevação dos níveis de colesterol, triglicerídeos e glicose, com desenvolvimento de resistência a insulina. (Gervasoni,1999). Estas anormalidades, que representam mais que uma simples entidade são denominadas síndrome da lipodistrofia.As mulheres com lipodistrofia têm uma maior probabilidade de apresentar aumento de gordura abdominal, (93% vs.76%) e das mamas (74% vs. 31%), enquanto que os homens apresentam uma maior probabilidade de desenvolverem lipoatrofia nas pernas (69% vs. 53%) e nádegas(60% vs. 45%).

Galli e colaboradores, da Itália, estudaram a correlação entre gênero e alterações morfológicas num grupo de 2258 pacientes infectados pelo HIV, dos quais 30% eram mulheres. Um total de 750 pacientes (33.2%) desenvolveram pelo menos 1 alteração morfológica. O gênero feminino foi o fator independente mais fortemente associado ao risco de apresentar uma alteração morfológica (odds ratio ajustado[OR] = 2.019, P = .001) na análise multivariada, a qual incluiu duração da terapia anti-retroviral, idade, carga viral do HIV e uso de terapia anti-retroviral combinada antes do início do estudo em questão. Uma combinação de perda de gordura e acúmulo de gordura foi detectada em 22,4% das mulheres e 9,7% dos homens, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p= 0.001). (Galli, 2001).

O momento de desenvolvimento da lipodistrofia entre as mulheres infectadas pelo HIV foi investigado por Carpenter e colaboradores num estudo com período de seguimento de 2.5-anos de um grupo de 21 mulheres que relataram alterações morfológicas após o início do uso de terapia anti-retroviral potente (HAART). Estas mulheres foram comparadas a 21 controles que também estavam recebendo HAART mas que não relataram tais manifestações. O tempo médio de duração do uso de HAART entre os casos era de 12 meses vs 15 meses entre o grupo de comparação. A alterações morfológicas permaneceram estáveis ao longo do tempo em 10 dos 14 casos, enquanto que 3 pacientes apresentaram uma pequena melhora e 1 paciente desenvolveu um acúmulo de gordura dorsal. No grupo de comparação, que não apresentava alterações morfológicas no início do estudo, somente 2 pacientes entre as 21 desenvolveram tais alterações. Os valores séricos dos lipídeos estavam alterados em ambos os grupos.Estes dados indicam que as alterações morfológicas e/ou lipídicas decorrentes do uso de HAART ocorrem mais provavelmente dentro dos 12-18 meses iniciais do tratamento, com muito poucos casos adicionais ao longo do tempo. (Carpenter, 2001)


Risco de desenvolvimento de rash induzido por nevirapina em mulheres infectadas pelo HIV

Com relação ao uso de anti-retrovirais, as mulheres parecem ter uma chance maior de apresentarem rash cutâneo com uso de nevirapina, podendo ser este rash mais grave que na população masculina. Num estudo conduzido por Bersoff-Matcha e colaboradores, nos EUA, na análise multivariada , após ajuste por idade e contagem de células CD4 no início do tratamento, as mulheres apresentaram um risco 7 vezes maior de desenvolver rash cutâneo grave e tinham 3.5 vezes mais probabilidade de descontinuar o tratamento com nevirapina (Bersoff-Matcha, 2001). Mazhude e colaboradores, em Londres, observaram que o risco relativo para o desenvolvimento de rash cutâneo com a nevirapina foi 11.7 vezes maior entre as mulheres quando comparadas aos homens, com um tempo médio até o desenvolvimento do rash de 17 dias de uso da nevirapina. Esta toxicidade relacionada a nevirapina é especialmente preocupante pois esta droga tem se mostrado uma opção mais fácil e barata para redução da transmissão perinatal do HIV nos países mais pobres (Mazhude, 2001).


O papel da terapia anti-retroviral potente no desenvolvimento da hipertensão arterial entre mulheres infectadas pelo HIV

Khalsa e colaboradores, analisando uma coorte de 2.057 mulheres infectadas pelo HIV e 569 controles HIV-demograficamente similares observou, no momento inicial de avaliação que a prevalência de hipertensão arterial entre ambos os grupos de mulheres era de 25.8%, sendo que entre aquelas pacientes em uso de HAART por um período igual ou superior a 2 anos esta taxa era de 41.3%. Quando analisados os fatores associados á hipertensão arterial entre as mulheres HIV+, 4 fatores mostraram-se estatisticamente significativos na análise multivariada: ser negra, idade mais avançada, índice de massa corporal mais elevado e uso de HAART por um período maior que 2 anos. Estes dados são especialmente importantes no que diz respeito ao potencial de desenvolvimento de doença coronariana ao longo do tempo, com o envelhecimento das pacientes, a manutenção do tabagismo, o uso prolongado de HAART e a manutenção de níveis elevados de colesterol e triglicerídeos.(Khalsa , 2001).


Manifestações ginecológicas

Manifestações ginecológicas são comuns entre as pacientes infectadas pelo HIV, e estão freqüentemente presentes no momento em que a paciente inicia seu acompanhamento clínico. Entre as mulheres infectadas pelo HIV em acompanhamento no Instituto de Pesquisas Evandro Chagas, Fiocruz, no Rio de Janeiro, 61% apresentavam algum sintoma relacionado ao trato genital no momento da primeira avaliação ginecológica . Num estudo multicêntrico conduzido em vários estados americanos, 63% das mulheres infectadas pelo HIV apresentavam pelo menos 1 problema ginecológico numa visita de rotina do estudo. Quando consideradas as mulheres hospitalizadas num Centro de Tratamento para infecção pelo HIV/AIDS nos EUA, foi detectado que 83% destas pacientes apresentavam pelo menos uma manifestação ginecológica por ocasião da hospitalização, embora somente 5% tenham sido internadas por esta razão.Algumas manifestações ginecológicas não são associadas a situação sorológica da paciente quanto ao HIV, enquanto que outras são diretamente relacionadas ao HIV e a imunodeficiência associada a esta infecção. Outras são associadas epidemiologicamente ao HIV devido a fatores de risco em comum, tais como comportamento sexual e uso de drogas.

Vários estudos demonstraram elevada prevalência e maior gravidade das infecções do trato genital inferior em mulheres infectadas pelo HIV (Hankins 1992, Iman 1990, Hocke 1994, Duerr 1997, Minkoff 1999, Minkoff 1998, Carpenter 1989, Wilson 1998, Frankel 1997). As infecções do trato genital inferior são especialmente importantes porque parte destas mulheres têm uma história de práticas sexuais de risco e história prévia de IST. Vários trabalhos descrevem uma associação entre outras infecções genitais e o HIV, incluindo a sífilis, o herpes genital, e o condiloma acuminado (Ansell 1994, Meda 1995, Klouman 1997)

O rastreamento e tratamento das IST é considerado um componente fundamental da assistência aos pacientes infectados pelo HIV, pelo importante papel desempenhado pelas co-infecções no aumento da transmissão e aquisição deste vírus (Plummer 1991, Greenblatt 1988, Wasserheit 1992). Adicionalmente, a imunodeficiência secundária à infecção pelo HIV pode alterar o curso clínico de algumas infecções do trato genital inferior e sua susceptibilidade ao tratamento.

A maior parte dos dados disponíveis acerca da ocorrência de IST em mulheres infectadas pelo HIV provém de estudos americanos e europeus conduzidos em clínicas de doenças sexualmente transmissíveis ou entre mulheres que vivem em países em desenvolvimento, onde as IST são altamente prevalentes na população geral (Fennema 1995, O'Farrell 1994, Sewankambo 1997). Em 3 estudos de coorte retrospectivos realizados em Rhode Island, New Orleans e New York, a proporção de mulheres infectadas pelo HIV diagnosticadas com uma IST foi de respectivamente: sífilis-3 a 22%, Cervicite gonocócica-2 a 7 %, Cervicite por Clamydia12%, ulcerações genitais por herpes simplex - 4 a 18 % e tricomoníase-9 a 27% (Carpenter 1991, Clark 1993, Greenberg 1992).

Mais recentemente, dados provenientes de coortes americanas vêm sendo disponibilizados. Greenblatt et al sugerem que as mulheres infectadas pelo HIV, quando comparadas às não infectadas, apresentam uma maior freqüência de infecções prévias do trato genital, menor atividade sexual após o diagnóstico da infecção pelo HIV e menor prevalência de IST agudas, tais como infecções por Clamydia e Neisseria ghonorreae (Greenblatt 1999). Minkoff e cols, em um estudo que avaliou uma coorte de 292 mulheres infectadas pelo HIV e 681 mulheres não infectadas concluíram que, entre as primeiras, as afecções ginecológicas, tanto as prevalentes quanto as incidentes, são mais freqüentes, com exceção daquelas relacionadas a um comportamento sexual de risco, sendo estas últimas mais freqüentes entre as mulheres com níveis de CD4 acima de 500 células/mm3, ou seja, sem um quadro estabelecido de imunodeficiência e, provavelmente, em melhor estado geral (Minkoff 1999).

Outros autores, como Cu-Uvin et al, não encontraram diferenças estatisticamente significantes na prevalência de infecções do trato genital inferior, com exceção da infecção pelo HPV entre mulheres infectadas e não infectadas pelo HIV com características demográficas e comportamentais semelhantes (Cu-Uvin 1999).
Em um importante estudo conduzido em 12 países Europeus, envolvendo 487 mulheres infectadas pelo HIV, verificou-se, no momento de inclusão na coorte, uma prevalência de 15% de pelo menos 1 IST aguda (tricomoníase, gonorréia ou cervicite por Clamydia), 10% de alguma outra IST crônica (ulcerações genitais ou condiloma acuminado) e 13% de candidíase vulvo-vaginal. No seguimento destas pacientes observou-se uma diminuição na incidência de IST agudas e de candidíase vulvo-vaginal, e um aumento na incidência das demais IST, principalmente as virais. Estas mudanças se deveriam tanto à modificação no comportamento sexual ao longo do tempo quanto, presumivelmente, à reativação de algumas infecções como resultado da progressão da imunodeficiência (van Benthem 2000). No Instituto de Pesquisas Evandro Chagas, Fiocruz, no Rio de Janeiro, foi detectada uma prevalência de candidíase vulvovaginal de 20,9%, 18,2% de vaginose bacteriana, 9,8% de tricomoníase, 1% de cervicite gonocócica,2,7% de infecção por Clamydia e51,2% de infecção por HPV, sendo que destes 92% de alto risco oncogênico na coorte de mulheres infectadas pelo HIV na primeira avaliação ginecológica a que foram submetidas.
Embora em vários estudos uma história prévia de IST esteja associada à infecção pelo HIV em mulheres com comportamentos sexuais de alto risco, não está claro se a incidência das IST permanece ou não elevada após a detecção da infecção pelo HIV. Por exemplo, um estudo conduzido em Londres demonstrou uma baixa incidência de novos casos de IST entre mulheres infectadas pelo HIV (Olaitan 1997).

A candidíase vaginal recorrente é a manifestação inicial mais comum da infecção pelo HIV nas mulheres, ocorrendo em 24 a 71% nas séries de casos relatadas na literatura.Num estudo conduzido com 66 pacientes infectadas pelo HIV, foi verificado que os profissionais de saúde falharam em reconhecer a candidíase vaginal recorrente como um potencial indicador de infecção pelo HIV, levando a um atraso neste diagnóstico em aproximadamente 26% das pacientes, mesmo naquelas mulheres que pertenciam a grupos de risco para infecção pelo HIV. Os sinais e sintomas da candidíase vulvovaginal incluem prurido vulvar, leucorréia branca espessa, queimação uretral e dispareunia.Podem ocorrer eritema vulvar, com edema dos pequenos lábios.O diagnóstico pode ser confirmado através da detecção de esporos e/ou filamentos no exame direto da secreção vaginal.O tratamento pode ser feito localmente com miconazol ou clotrimazol.Naquelas pacientes que não respondem ao tratamento tópico, a terapêutica com ketoconazol ou fluconazol é geralmente eficaz.(97).Além da sua importância como um indicador de infecção pelo HIV a presença de candidíase vulvovaginal pode aumentar o risco de transmissão do HIV.

A infecção genital pelo vírus Herpes simplex tipo 2 (HSV-2) é também relativamente frequente entre as mulheres infectadas pelo HIV, com episódios de duração mais prolongada, frequencia aumentada de recorrências e apresentação clínica muitas vezes atípica. A infecção por HSV-2 pode estar associada a doença ulcerativa mais extensa nas mulheres infectadas pelo HIV, sendo que as manifestações clínicas se correlacionam com o grau de imunodeficiência subjacente.

A vaginose bacteriana e a tricomoníase são relativamente freqüentes entre as mulheres infectadas pelo HIV. O diagnóstico é feito através do exame direto da secreção vaginal, e o tratamento é o mesmo que o proposto para as mulheres HIV-.

É importante no manejo da mulher infectada pelo HIV o diagnóstico da sífilis, considerando-se que entre estas pacientes um quadro primário ou secundário de sífilis pode progredir mais rapidamente para neurossífilis, provavelmente devido a alterações imunológicas secundárias à infecção pelo HIV.como a sífilis e o HIV são transmitidos da mesma forma, e como a presença de sífilis pode predispor a infecção pelo HIV, todas as mulheres HIV+ devem ser testadas para sífilis e vice versa.

Da mesma forma, a presença de cervicite por Chlamydia pode predispor a infecção e a transmissão do HIV. As manifestações clínicas da infecção por Chlamydia e de gonorréia parecem ser similares entre as mulheres infectadas e não infectadas pelo HIV, e o tratamento é o mesmo.

Vários estudos encontraram uma soroprevalência aumentada de infecção pelo HIV em mulheres hospitalizadas com diagnóstico de doença inflamatória pélvica. Estas pacientes podem apresentar quadros clínicos de maior gravidade, podendo evoluir com complicações tais como abcesso tubo-ovariano. Barbosa e colaboradores avaliaram 349 mulheres hospitalizadas com doença inflamatória pélvica, comparando as características da doença entre as mulheres infectadas e não infectadas pelo HIV..[100] As mulheres HIV+ apresentaram quadros mais graves, por períodos mais prolongados, febre com maior duração e períodos maiores de hospitalização. Os agentes etiológicos envolvidos e a resposta ao tratamento parecem ser semelhantes que entre as mulheres não infectadas pelo HIV(Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis), mas alguns estudos relataram uma maior necessidade de intervenções cirúrgicas. As recomendações atuais dos CDC orientam para a utilização de antibioticoterapia parenteral agressiva para as mulheres infectadas pelo HIV com disgnóstico de doença inflamatória pélvica.

As alterações menstruais são freqüentemente relatadas pelas mulheres infectadas pelo HIV. Entretanto, estudos controlados não foram capazes de identificar um efeito direto tanto da infecção pelo HIV quanto da imunodeficiência secundária a esta infecção na origem destas alterações, que podem estar relacionadas a variáveis de confundimento, tais como perda de peso, caquexia, doença crônica, uso de drogas, uso de progestágenos para estimulação do apetite ou para contracepção.O impacto da terapia anti-retroviral potente na menstruação ainda não foi bem estudado. Entretanto, relatos de hipermenorréia já foram relacionados ao uso de inibidores da protease, como o ritonavir.


2.9. Interação HIV e HPV – as neoplasias intraepiteliais cervicais

É amplamente documentado o maior risco de mulheres com imunossupressão desenvolverem neoplasia intra-epitelial escamosa e neoplasia invasiva do trato genital (Porreco 1975). As mulheres infectadas pelo HIV estão sob particular risco de desenvolvimento de neoplasias do trato genital associadas ao HPV. Além disso, são reconhecidas as elevadas taxas de infecção ano-genital pelo HPV e de neoplasias intra-epiteliais anais em homossexuais masculinos infectados pelo HIV, bem como um aumento da freqüência de carcinoma anal invasivo entre estes pacientes (Palefsky 1984; Palefsky 1994). Em 1987, foi publicado em Londres o primeiro relato correlacionando a neoplasia intra-epitelial cervical à infecção pelo HPV em mulheres infectadas pelo HIV (Bradbeer 1987). Desde então, inúmeras publicações apontaram para uma associação entre a infecção pelo HIV e uma elevada prevalência de lesões cervicais precursoras de câncer cervical, tanto no aspecto citológico quanto na correlação com dados colposcópicos e histopatológicos.. Vários estudos confirmaram esta hipótese (Provencher 1988, Marte 1992, Schrager 1989, Feingold 1993, Vermund 1991, Laga 1992, Kreiss 1992, Maggwa 1993, Smith 1993, Conti 1993, Johnstone 1994, Seck1994, Chiasson 1997, La Ruche 1999, Lopez de Munain 2000).Tanto a prevalência quanto a incidência de condilomas genitais estão aumentadas entre as mulheres infectadas pelo HIV, comparadas às HIV- (Chirgwin 1995). As mulheres adolescentes infectadas pelo HIV são particularmente susceptíveis às neoplasias intra-epiteliais cervicais, com taxas de prevalência de até 55% (Fuller 1996, Moscicki 2000). Mandelblatt et al. calcularam um odds ratio de 4,9 (95% IC 3,0-8,2) para o desenvolvimento de lesões cervicais precursoras do câncer de colo de útero nestas pacientes, quando comparadas às mulheres HIV negativas (Mandelblatt, 1999).

Os dados indicam de forma consistente que a imunossupressão associada ao HIV acelera ou modifica o curso clínico habitualmente indolente da doença cervical causada pelo HPV. Este efeito pode variar de acordo com o nível de disfunção imune, agravando-se nos casos de imunodeficiência mais avançada. (Mandelblatt 1992, Petry 1998, Mandelblatt 1999). Alguns estudos observaram que as mulheres infectadas pelo HIV com maior grau de imunossupressão apresentam não apenas uma taxa mais elevada de ocorrência de neoplasia intraepitelial cervical, mas também doença cervical mais avançada, quando comparadas às mulheres HIV+ com imunidade menos comprometida (Maiman 1990, Johnson 1992). Adicionalmente, mulheres com carga viral plasmática do HIV elevada estão sob maior risco tanto para infecção por HPV de alto risco quanto para anormalidades da citologia cervical (Luque 1999).

Esta incidência aumentada de lesões precursoras do câncer cervical entre as mulheres infectadas pelo HIV pode estar potencialmente relacionada à elevada taxa de infecções persistentes por HPV de alto risco associado a lesões de alto grau e ao câncer cervical, particularmente entre as pacientes com imunodeficiência acentuada (Sun 1997). Estudo recentemente publicado mostra que a infecção pelo HPV persistente está associada à imunossupressão secundária à infecção pelo HIV e sugere que a persistência desta infecção pode modular o risco de neoplasia intraepitelial cervical entre as mulheres infectadas pelo HIV (Ahdieh 2000). A inspeção visual ou colposcópica do condiloma ou da neoplasia do trato genital em mulheres infectadas pelo HIV demonstram que as lesões cervicais são geralmente multifocais e se estendem para áreas adjacentes à vagina, vulva e ânus (Adachi 1993, Byrne 1989, Maiman 1990). A neoplasia intraepitelial vulvar, bem como o condiloma e as neoplasias intraepiteliais em outros órgãos, como vagina, períneo e ânus, também têm sido descritas com maior freqüência em mulheres infectadas pelo HIV, sendo recomendada a busca cuidadosa de lesões potencialmente malignas nestas pacientes (Korn 1996, Matorras 1991, Chirgwen 1995).

Estudos utilizando colposcopia e biópsia confirmaram os resultados previamente obtidos nos estudos citológicos, mostrando uma prevalência significativamente mais elevada de neoplasia intraepitelial cervical, confirmada por biópsia entre as mulheres infectadas pelo HIV (quando comparadas às não infectadas) (Wright 1994, Conti 1993, Spinillo 1998). Outros estudos sugerem que o exame colpocitológico é menos sensível que o histopatológico nas pacientes infectadas pelo HIV, com baixo valor preditivo negativo (resultados normais) tomando como "padrão ouro" as biópsias. (Fink 1994, Fruchter. 1994, Maiman 1998) Alguns estudos demonstram uma vantagem adicional na realização da colposcopia, pois esta permite também a identificação de lesões vaginais, vulvares e perineais, insuficientemente avaliadas no exame colpocitológico.

Estudos realizados com pacientes infectadas pelo HIV ou imunossuprimidas por outras causas, demonstraram que a neoplasia do trato genital inferior frequentemente persiste, recorre ou progride apesar do tratamento convencional (Maiman 1993, Abercrombie 1998, Maiman 1998).

A recorrência das lesões se mostrou correlacionada ao agravamento da imunodeficiência. Somente 18% das mulheres infectadas pelo HIV com contagens de células CD4>500 células/mm3 apresentou recorrência, comparadas com 45% daquelas com contagens de CD4 < 500 células/mm3 (Fruchter 1996). Em contraste, entre mulheres não infectadas pelo HIV imunocompetentes, o tratamento das neoplasias intra-epiteliais cervicais é geralmente bem sucedido, com taxas de cura superiores a 90% (Mitchell 1998). Observa-se também que as mulheres infectadas pelo HIV, quando comparadas às não infectadas, apresentam lesões que, além de mais extensas, mais freqüentemente acometem o canal endocervical (Fruchter 1994).

Num estudo de coorte sobre doença cervical, conduzido em Nova York, entre as 328 mulheres infectadas pelo HIV, 28% apresentavam, no momento de inclusão no estudo, lesões intra-epiteliais escamosas, e outras 26% desenvolveram lesões após 54 meses de seguimento. Estes dados sugerem que, à medida que as mulheres apresentam um aumento da sobrevida decorrente do uso de terapia anti-retroviral potente e uso de quimioprofilaxia para infecções oportunistas, um percentual significativo destas mulheres pode vir a desenvolver lesões precursoras de câncer cervical uterino em algum momento no curso da infecção pelo HIV (Ellerbrock 2000). Em um outro importante estudo conduzido em 12 países da Europa, numa coorte de 485 mulheres infectadas pelo HIV, observou-se que a imunodeficiência severa se mostrou associada a uma elevada prevalência de lesões intra-epiteliais, uma baixa taxa de regressão das lesões de baixo grau e uma elevada taxa de recorrência ou persistência após o tratamento de lesões de alto grau.Os autores concluem que a prevenção da progressão das lesões intra-epiteliais de alto grau, sem a utilização de repetidos tratamentos excisionais, onde há risco de estenose cervical, pode requerer uma otimização da restauração da função imune, a ser obtida com o uso da terapia anti-retroviral potente (Delmas 2000).

Estes achados ressaltam a importância do acesso das mulheres infectadas pelo HIV à terapia anti-retroviral potente, a fim de que possa ocorrer uma reversão da imunossupressão e um conseqüente impacto favorável sobre a prevalência e prognóstico clínico das neoplasias intraepiteliais cervicais relacionadas ao HIV.
As mulheres infectadas pelo HIV parecem ser mais vulneráveis a complicações após o tratamento das lesões precursoras intra-epiteliaias cervicais, tais como sangramento e infecções cervico-vaginais (Cuthill 1995).

O câncer cervical invasivo foi a primeira doença gênero específica a ser incluída na definição de caso de AIDS dos CDC, tendo sido introduzida como tal à partir de 1993. Foi posteriormente incorporada a definição de caso de AIDS do Ministério da Saúde no Brasil em 1998. Dados sugerem que as mulheres infectadas pelo HIV apresentam um risco aumentado de desenvolver câncer cervical invasivo (Serraino 1999). O impacto do câncer cervical na morbidade e mortalidade em mulheres infectadas pelo HIV ainda não é conhecido. Existem poucas evidências até o momento de que a infecção pelo HIV esteja exercendo um impacto significativo nas taxas de câncer cervical no mundo. Entretanto, uma revisão realizada nos dados do Sistema de Vigilância de AIDS de Nova York, no período de 1990 a 1995, demonstrou que os casos de câncer cervical observados foram 2-3 vezes superiores ao esperado em relação à série histórica de casos ocorridos antes da epidemia de HIV/AIDS (Chiasson 1997).

Um estudo conduzido por Chin e colaboradores demonstrou uma maior prevalência de câncer cervical invasivo em mulheres infectadas pelo HIV quando comparadas às não infectadas pelo HIV. A situação seria mais grave entre as mais jovens e de populações específicas, como as negras e hispânicas (Chin 1998). Em estudo conduzido por Mayans e cols foi observado um aumento de casos de câncer cervical em mulheres jovens infectadas pelo HIV na Espanha (Mayans 1999).

Mulheres infectadas pelo HIV com câncer cervical tendem a ser mais jovens e menos imunocomprometidas, quando comparadas às mulheres infectadas pelo HIV com outras doenças indicadoras de AIDS (Lomalisa 2000).

Uma análise de casos de neoplasia cervical invasiva nestas pacientes sugeriu que a doença possa ter um curso mais agressivo, com pior prognóstico (Maiman 1993) (Holcomb 1998).

As pacientes infectadas pelo HIV que desenvolvem câncer cervical invasivo se apresentam em estágios clínicos mais avançados da neoplasia, apresentam pior resposta ao tratamento, com um elevado índice de recorrência a curto prazo e menor sobrevida quando comparadas às pacientes não infectadas pelo HIV com o mesmo estadiamento (Rellihan 1990, Maiman 1990, Maiman 1993, Maiman 1994, Klevens 1996, Maiman 1997, Maiman 1998).As pacientes com maior grau de imunodeficiência se apresentam com lesões cervicais invasivas mais avançadas (Lomalisa 2000).

Em um estudo conduzido na Itália por Dorrucci e colaboradores, foi observado que, a incidência de câncer cervical invasivo manteve uma tendência crescente, após a introdução da terapia anti-retroviral potente, ao contrário de outras doenças definidoras de AIDS, que tiveram sua incidência progressivamente diminuída após 1996 (Dorrucci 2001) .

A freqüência de metástases é maior quando comparada às pacientes não infectadas pelo HIV, e as localizações das mesmas podem ser pouco habituais, tais como músculo psoas, meninges e clitóris. Carcinomas invasivos de vulva, vagina e ânus foram também descritos nestas pacientes (Heller 2000, Lee 2000, Palefsky 2000).

O rastreamento e acompanhamento das pacientes infectadas pelo HIV é essencial para que lesões precursoras intra-epiteliais sejam tratadas, evitando sua progressão para doença cervical invasiva.


Acompanhamento da mulher infectada pelo HIV

A avaliação inicial das mulheres infectadas pelo HIV deve consistir dos mesmos elementos que para os homens, além de uma história obstétrica e ginecológica obrigatoriamente registradas no prontuário. São fundamentais as informações sobre doenças sexualmente transmissíveis, história de doença inflamatória pélvica e distúrbios menstruais, sintomas associados à candidíase vaginal e outras vulvovaginites, número de gestações, abortos, partos prematuros e métodos contraceptivos utilizados. Tendo em vista as inúmeras interações medicamentosas entre anti-retrovirais e demais medicamentos, todo e qualquer medicamento utilizado deve ser registrado.

Na história patológica pregressa deve ser registrada sempre a existência de alergia medicamentosa, com especial atenção para a sulfa e seus derivados, a ocorrência de varicela e/ou herpes zoster e tuberculose. As informações sobre vacinas também deve fazer parte da anamnese.

Devem ser enfatizadas as práticas de sexo seguro, com orientação para uso de preservativos além de um método adicional para prevenção da gestação. É importante que questões relacionadas às práticas sexuais e ao uso de drogas, bem como uma abordagem acerca de questões como a violência doméstica e o abuso sexual sejam abordadas para que as necessidades do paciente possam ser melhor especificadas. Pacientes com prática de sexo anal, por exemplo, apresentam um risco maior de desenvolver câncer de reto, enquanto os usuários de drogas podem necessitar de tratamento para a dependência química. Por outro lado, a violência doméstica é uma realidade bem mais freqüente na vida das mulheres do que julgam a maior parte dos profissionais de saúde. Em um estudo realizado na Fundação Oswaldo Cruz – Rio de Janeiro, foram entrevistadas 297 mulheres infectadas pelo HIV em diferentes estágios da doença e a violência doméstica foi relatada por 25% delas. Dados deste trabalho mostram ainda que 25% das mulheres entrevistadas não contavam como qualquer suporte por parte da família ou amigos. A violência doméstica tem implicações diretas no acompanhamento da paciente e na prevenção da transmissão da infecção pelo HIV. Mulheres sob risco de violência doméstica enfrentam maiores dificuldades na revelação para o parceiro do resultado de um teste anti-HIV positivo e muitas vezes não conseguem negociar o uso do preservativo nas suas relações sexuais. Esta situação pode ter também um impacto negativo na adesão da paciente ao tratamento anti-retroviral.


Avaliação inicial da mulher infectada pelo HIV

O hemograma completo deve ser sempre incluído entre os exames laboratoriais a serem solicitados.A anemia foi detectada em 37% das 2056 mulheres avaliadas em um estudo americano,sendo os seguintes os principais fatores associados a anemia: raça negra, CD4 abaixo de 200 células /mm3. níveis mais elevados de carga viral do HIV, uso atual de zidovudina e uma história de doença definidora de AIDS.(Levine, 2001).Em outros estudos, a anemia mostrou-se associada a uma menor sobrevida nos indivíduos HIV+ (Moore,1998)

A trombocitopenia também é freqüente.Ocorre em aproximadamente 40% dos pacientes durante o curso da infecção pelo HIV, sendo a primeira manifestação desta infecção em 10% dos casos (Peche`re,1993).

A avaliação da bioquímica sérica, incluindo glicose e níveis de colesterol e triglicerídeos iniciais são importantes pois muitos pacientes virão eventualmente a receber múltiplas medicaçõe, muitas das quais potencialmente causadoras de toxicidade renal, hepática ou metabólica.

De acordo com as recomendações americanas, uma avaliação inicial acerca dos marcadores para hepatite B e C deve ser realizada, e vacinação para hepatite B deve ser considerada para aqueles pacientes que não apresentam imunidade para este vírus. A co-infecção do HIV com o virus da hepatite C pode estar associada a níveis aumentados de RNA do vírus da hepatite C e uma progressão mais rápida da infecção pelo HIV.(Thomas,1996)(Greub,2000).

Um VDRL ou RPR deve ser solicitado pois existe uma grande possibilidade de co-infecção HIV e sífilis (MMWR,1988). Resultados falso-positivos biológicos podem ser vistos em até 6% dos pacientes infectados pelo HIV(Freedberg, 1994).

Uma avaliação inicial da IgG para toxoplamose pode determinar o risco potencial para reativação de infecção latente e a necessidade potencial de profilaxia futura contra toxoplasmose (Luft ,1992)( MMWR,1999).

Um resultado positivo do anticorpo IgG para toxoplasmose pode também auxiliar no diagnóstico diferencial de doenças do sistema nervoso num momento mais tardio do curso da infecção pelo HIV.

O PPD deve ser realizado, e uma induração de 5 mm corresponde a um resultado reativo. Screening for tuberculosis and tuberculous infection in high-risk populations (MMWR, 1990).


Recomendações para o rastreamento colpocitológico e colposcópico em mulheres infectadas pelo HIV

As características da infecção pelo HPV nas mulheres infectadas pelo HIV levaram os CDC a recomendar uma estratégia especial de rastreio do câncer cervical e de sua lesões precursoras nesta população. As recomendações preconizam que estas pacientes sejam submetidas a uma avaliação ginecológica completa, incluindo colpocitológico e exame pélvico como parte da sua avaliação inicial.

Um colpocitológico deve ser obtido 2 vezes no primeiro ano após o diagnóstico da infecção pelo HIV.Se estes resultados forem normais, exames colpocitológicos anuais são então preconizados. Em algumas situações, uma abordagem diferenciada deve ser considerada e colpocitológicos mais frequentes devem ser obtidos em algumas situações especiais, tais como: . A colpocitologia deve ser realizada mais freqüentemente nas seguintes situações:

Em mulheres com infecção sintomática pelo HIV, com imunodeficiência mais avançada (contagem de células CD4 abaixo de 200).
A colposcopia deve ser indicada nas seguintes situações:

Por sua vez, a colposcopia deverá ser indicada na presença de qualquer anormalidade à colpocitologia (incluindo ASCUS e AGUS), ou quando houver história de anormalidade em colpocitologia prévia sem tratamento. Sua indicação também deve ser considerada após tratamento de NIC, quando houver evidência de infecção pelo HPV e em mulheres com infecção sintomática pelo HIV (CD4+ < 200 células/mm3) .Devem ser obtidas biópsias no momento da colposcopia para confirmar as anormalidades citológicas e/ou áreas anormais visualizadas no momento da colposcopia. Devido ao aspecto multicêntrico das lesões intra-epiteliais do trato genital inferior observadas entre as mulheres com imunodeficiência, recomenda-se que todo o trato genital (vulva, vagina e região perianal), seja avaliada no momento da colposcopia.

Apesar de conhecermos a maior probabilidade de recorrências após tratamento, as NIC em portadoras do HIV devem ser tratadas como nas demais pacientes. Não se justificam tratamentos mais radicais, como a histerectomia, por sua morbidade e pela falta de evidências de que seriam mais efetivos na prevenção de recorrências. Considerações de que o tratamento das NIC pode aguardar possíveis efeitos da terapia antiretroviral são ainda precoces e é possível que as lesões precursoras independam da imunidade uma vez instaladas.

Assim como são mais freqüentes as lesões cervicais, também parecem ser mais freqüentes as lesões relacionadas ao HPV em outros sítios nos portadores do HIV. Dentre estas lesões, são mais importantes as neoplasias intraepiteliais vulvares, vaginais e anais. Apesar do menor número de relatos, estas lesões também são consideradas precursores do câncer nestes locais e devem ser procuradas quando presentes outras lesões relacionadas ao HPV. Alguns autores têm estudado o desempenho diagnóstico da citologia anal e a relação de custo-efetividade do diagnóstico e tratamento das lesões precursoras do câncer anal em portadores do HIV. Estes autores recomendam a utilização da citologia anal e, quando presentes atipias, a indicação de anoscopia sob magnificação e biópsia quando identificadas atipias epiteliais como as observadas no trato genital inferior à colposcopia. Identificadas lesões de alto grau, recomenda-se o tratamento, que pode ser destrutivo ou excisional .


Infecção pelo HIV e Reprodução

O número crescente de mulheres infectadas pelo HIV, na sua grande maioria em idade reprodutiva, coloca em foco uma série de questões acerca da vida reprodutiva da mulher infectada pelo HIV e da transmissão perinatal do HIV.

O número de mulheres HIV+ que escolhem engravidar tende a crescer, com significativa redução da morbi-mortalidade em decorrência do uso da terapia anti-retroviral potente e os avanços na prevenção da transmissão perinatal do HIV.


Aconselhamento

As mulheres sabidamente HIV + devem receber aconselhamento acerca da gestação no cenário da infecção pelo HIV, preferencialmente logo que começam o seu acompanhamento. Este aconselhamento não deve ser protelado até que a mulher já tenha engravidado, para que as decisões sobre a contracepção ou a decisão de engravidar ou não e quando engravidar possam ser tomadas da forma mais orientada e subsidiada por informações técnicas possível. Alguns aspectos devem ser abordados por ocasião do aconselhamento reprodutivo: o impacto da infecção pelo HIV na gestação, o impacto da gestação no curso clínico da infecção pelo HIV, transmissão perinatal do HIV, uso de anti-retrovirais e outras medicações na gestação, entre outros.


HIV e Fertilidade

Estudos conduzidos na África e em países desenvolvidos sugeriram que a infecção pelo HIV possa ter um efeito adverso na fertilidade tanto entre as mulheres HIV+ sintomáticas e assintomáticas (Desgrees, 1999;LM Lee 2000; Zaba 1998)Um estudo tipo corte transversal conduzido na Uganda detectou uma probabilidade menor de engravidar entre as mulheres infectadas pelo HIV quando comparadas às HIV-, sendo ainda mais baixa entre as mulheres sintomáticas ou aquelas co-infectadas com sífilis (Gray, 1998).


Efeitos da gestação na infecção pelo HIV

Observa-se uma diminuição no número absoluta de linfócitos CD4 tanto nas mulheres grávidas infectadas pelo HIV quanto nas não infectadas, a qual é decorrente da hemodiluição. Por outro lado, os valores percentuais de CD4 permanecem estáveis durante a gestação, sendo desta forma uma medida mais acurada da função imune na mulher HIV+. Quando se compara as alterações na contagem de células CD4 ao longo do tempo, não se observam diferenças entre as mulheres infectadas pelo HIV e não infectadas, sugerindo que a gestação não acelera a queda dos linfócitos CD4. Os níveis plasmáticos de carga viral do HIV permanecem estáveis na gestação, na ausência de tratamento anti-retroviral.

A maioria dos estudos conduzidos até o momento para avaliar o impacto da gestação na progressão da infecção pelo HIV foram pequenos, mas não demonstraram diferenças significativas na progressão da infecção ou na sobrevida entre mulheres infectadas pelo HIV grávidas e não grávidas. Numa meta-análise conduzida por French e colaboradores, onde foram analisados 7 estudos de coorte prospectivos, não foram observadas diferenças significativas na progressão da infecção pelo HIV, óbitos, progressão para uma doença definidora de AIDSou queda na contagem de células CD4 abaixo de 200 células/mm3 entre casos e controles (grávidas e não grávidas HIV+).Num estudo conduzido por Alegliegro e colaboradores, 331 mulheres infectadas pelo HIV com datas de soroconversão conhecidas foram prospectivamente acompanhadas por em média 5.5 anos. Durante este período, 69 mulheres engravidaram. Não foram observadas diferenças na progressão da infecção pelo HIV entre aquelas que engravidaram e as que não engravidaram durante o seguimento.


Efeitos da infecção pelo HIV no curso da gestação e seus desfechos

Existem dados acumulados ao longo do tempo de que a infecção pelo HIV, especialmente quando a imunodeficiência é avançada, pode resultar no aumento de determinadas complicações gestacionais, tais como parto prematuro , baixo peso ao nascer, retardo no crescimento intra-uterino.Algumas destas complicações foram evidenciadas somente em estudos conduzidos em países em desenvolvimento, tais com aumento da mortalidade neonatal, aumento da mortalidade perinatal e da natimortalidade. Questões têm sido levantadas acerca da possível relação entre o uso de anti-retrovirais na gestação e uma maior ocorrência de desfechos gestacionais adversos. Um estudo conduzido por Lambert e colaboradores, analisando dados de 497 grávidas infectadas pelo HIV, evidenciou que que os fatores de risco para desfechos gestacionais adversos (parto prematuro, baixo peso ao nascer, retardo no crescimento intra-uterino) nas mulheres infectadas pelo HIV que fizeram uso de terapia anti-retroviral foram similares aos relatados entre as mulheres não infectadas pelo HIV.


Contracepção:

É muito comum que os médicos que acompanham pacientes infectadas pelo HIV não estejam familiarizados com as questões relacionadas à contracepção e limitem o aconselhamento sobre contracepção ao uso do preservativo. Isto acaba resultando na ocorrência de gestações não desejadas.

Mulheres em idade fértil devem ser orientadas sobre métodos contraceptivos outros que não o preservativo e esclarecidas acerca da transmissão vertical do HIV e prevenção da mesma. Se necessário, a paciente deve ser referenciada para um serviço de planejamento familiar ou para um ginecologista para receber as orientações de que necessita. A cada consulta deve ser anotada a data da última menstruação e enfatizada a necessidade do uso de preservativos mesmo que o parceiro também seja HIV positivo. Havendo filhos, deve ser avaliada a necessidade de testagem dos mesmos para o HIV.

Os métodos contraceptivos hormonais, particularmente os contraceptivos orais podem apresentar interações medicamentosas significativas, resultando ou em eficácia contraceptiva diminuída ou em aumento ou diminuição dos níveis das drogas que estão sendo utilizadas concomitantemente.A utilização de nelfinavir, ritonavir, amprenavir, lopinavir+ritonavir , nevirapina e efavirenz podem estar associados a uma diminuição na eficácia dos contraceptivos orais. A nevirapina induz as enzimas que metabolizam o etinil estradiol, levando a uma diminuição clinicamente relevante na área sob a curva dos contraceptivos orais contendo este agente. De forma semelhante, o sistema enzimático da glucoronosiltransferase é induzido pelos inibidores da protease ritonavir e nelfinavir, levando a uma diminuição de 40 e 47% respectivamente na área sob a curva do etinil estradiol nas mulheres utilizando contraceptivos orais contendo este agente.O indinavir está associado a um aumento de 24% nos níveis de etinil estradiol e 26% nos níveis de noretindrona nos pacientes utilizando contraceptivos orais contendo estes agentes, sendo que estas alterações não têm repercussões clínicas. Outras drogas que sabidamente interagem com os contraceptivos orais (em alguns casos com contraceptivos progestágenos) incluem a tetraciclina, penicilina, rifampicina, benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, anti-convulsivantes.

Os médicos que tratam pacientes que estão sob risco de interações medicamentosas devem rever a necessidade de uso de métodos contraceptivos alternativos ou ajuste de doses para as drogas em questão, se possível.

Uma série de questões já surgiram acerca do possível aumento do risco de transmissão ou aquisição do HIV para as pessoas em uso de contraceptivos hormonais. Existem evidências que tanto os contraceptivos orais combinados quanto aqueles contendo somente progestágenos podem aumentar a liberação genital de HIV. Os contraceptivos orais também estão associados a um aumento da freqüência de ectopia cervical, fator este também relacionado à liberação genital do HIV. Dados provenientes de estudos epidemiológicos são conflitantes e até o momento inconclusivos no que diz respeito a relação entre estes métodos contraceptivos e a transmissão do HIV. ( Martin 1998; Stephenson1998). Desta forma, dada a sua eficácia, praticidade e segurança os métodos contraceptivos hormonais permanecem como uma opção adequada para mulheres infectadas pelo HIV, as quais devem ser orientadas que estes contraceptivos não protegem da transmissão do HIV e o uso consistente de preservativos deve ser enfatizado.

O uso do DIU (dispositivo intra-uterino) mostrou-se associado a uma susceptibilidade aumentada para a transmissão do HIV e está associado a um aumento da duração do fluxo menstrual. O risco de doença inflamatória pélvica está aumentado entre as usuárias de DIU que estão sob maior risco de adquirir uma outra doença sexualmente transmissível. Desta forma, o DIU deve ser de uma forma geral evitado na presença da infecção pelo HIV.

O preservativo, se utilizado de forma consistente confere a melhor proteção contra a transmissão sexual do HIV, e sua utilização deve ser enfatizada para todas as mulheres infectadas pelo HIV e sob risco de infecção. Sendo o uso de preservativos preconizado tanto para prevenção de infecções sexualmente transmissíveis quanto para prevenção da gravidez, sua utilização deve ser reforçada para aquelas mulheres as quais a prevenção da gravidez não é uma questão: mulheres pós menopausa, grávidas, em uso concomitante de outro método contraceptivo ou já submetidas a laqueadura tubária.


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