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Aids e Saúde Mental

Antes dos medicamentos

1. O paciente tem o direito de decidir se quer ou não começar o tratamento?
2. Por que tomar medicamentos anti-HIV?
3. Qual é o momento ideal para iniciar o tratamento com o coquetel?
4. Que critérios o médico irá usar ao escolher a melhor combinação de drogas?

Benefícios dos remédios

1. Quais são os principais benefícios do coquetel e quanto tempo eles duram?
   

Colesterol

1. O que é?
2. Medindo o colesterol
3. Dieta
4. Exercício
5. Medicação
6. Riscos de doenças cardiácas
7. Inibidores de protease

Diarréia

1. O que é?
2. A diarreia como efeito secundário aos medicamentos
3. Causas médicas
4. O que fazer?

Dieta nutricional

1. Seguir uma determinada dieta nutricional ajuda a absorção dos remédios?
   

Doses esquecidas

1. Como fazer para não esquecer de tomar os remédios, evitando atrapalhar o tratamento?
2. E se esquecer uma dose?
   

Drogas disponíveis

1. Quais são as drogas anti-retrovirais atualmente disponíveis?
   

Efeitos colaterais

1. Como diminuir os efeitos?
2. Há efeitos secundários específicos relacionados a um tipo de droga antiviral?
3. Quais são os efeitos colaterais mais comuns das drogas antivirais?
   

É possível se infectar duas vezes

1. Como?
2. Evidências de co-infecção
3. Evidências de superinfecção com vírus de subtipos diferentes
4. Evidências de superinfecção com vírus do mesmo subtipo
5. Conclusões

Exame CD4

1. Qual a finalidade do teste para verificar o número de células CD4?
   

Exame de Carga Viral

1. Para que serve o teste de carga viral?

Falhas e resistência

1. É possível perceber que o tratamento já não está mais funcionando adequadamente?
2. O HIV pode tornar-se resistente às drogas, ainda que o tratamento seja seguido à risca?
3. Por que a terapia falha para algumas pessoas?
   

Funções do coquetel

1. Como agem os medicamentos?
2. O que é terapia combinada?
   

Mudanças no esquema

1. O que pesa na hora do médico decidir trocar a combinação de medicamentos?
   

Prevenção de Infecções

1. Como fazer?

Quando parar?

1. O tratamento com antivirais tem início, meio e fim?
   

Antes dos medicamentos

1. O paciente tem o direito de decidir se quer ou não começar o tratamento?

Sim, é dele a resposta final: é ele quem deverá acostumar-se a horários rígidos para tomar os remédios, visitas regulares ao infectologista e ao laboratório para exames e à possibilidade de efeitos colaterais. Por isso, é recomendável que pense com calma e obtenha o maior número possível de informações, através de médicos, publicações especializadas e outros portadores do vírus.
Antes de optar, talvez seja melhor levar em conta algumas situações, como por exemplo, se está no meio de uma mudança; começando um novo emprego ou tendo dificuldades no campo afetivo. Nestes casos, talvez seja melhor adiar a decisão.

2. Por que tomar medicamentos anti-HIV?

A melhor maneira de combater o vírus é impedir sua multiplicação. É o que fazem os medicamentos anti-HIV, que devem baixar a carga viral, tornando-a indetectável e, se possível, restaurar a imunidade.
Para que o tratamento anti-HIV seja mais eficaz, é recomendável iniciá-lo antes que a pessoa tenha alguma doença e que o seu sistema imunitário esteja muito enfraquecido. É a razão pela qual, hoje, muitas pessoas infectadas pelo HIV fazem um tratamento enquanto dispõem de boa saúde.
Todavia, o início de tratamento raramente ocorre com urgência: é importante informar-se bem com seu médico, grupos e outras pessoas sob tratamento e se preparar antes de começar um tratamento anti-HIV.

3. Qual é o momento ideal para iniciar o tratamento com o coquetel?

Neste assunto, não há respostas prontas: ninguém sabe qual é o momento ideal para o início da terapia. A decisão vai depender das condições de saúde da pessoa e da linha científica adotada pelo médico. O certo é que no Brasil existe um consenso elaborado por técnicos do Ministério da Saúde, que indica parâmetros para início do tratamento. Segundo o documento, deve-se dar medicamentos quando a carga viral superar 100.000 ml e CD4 tornar-se inferior a 500mm³. Pessoas com CD4 maior que 500/mm³ só devem iniciar a terapia quando a carga viral for maior a 100.000 cópias/ml.
A terapia combinada vem apresentando bons resultados em diferentes estágios da infecção – pessoas com ou sem sintomas. Isso significa que não há evidências de que quem começar cedo vai atingir os melhores resultados.

4. Que critérios o médico irá usar ao escolher a melhor combinação de drogas?

O estado de saúde de cada pessoa, o estilo de vida e preferências pessoais vão influenciar a escolha das drogas anti-retrovirais. A seguir, alguns tópicos que devem, também, ser considerados:
- A combinação de drogas deve ser forte o suficiente para baixar a carga viral aos mais baixos níveis possíveis, que irão reduzir os riscos do surgimento de doenças oportunistas no futuro;
- Na terapia combinada é melhor não incluir nenhuma droga anti-retroviral que já tenha sido usada como monoterapia;
- Ao escolher a primeira combinação de drogas é importante planejar a longo prazo. O ideal é que o infectologista informe ao seu paciente qual é a segunda opção, caso a primeira falhe;
- Existe a possibilidade do aparecimento de efeitos colaterais. Assim, antes de iniciar a terapia é prudente levá-los em consideração e discuti-los com o paciente;
- Alguns anti-retrovirais interagem de maneira ruim com outros medicamentos que possam estar sendo tomados: podem tornar-se menos eficazes ou, por outro lado, até perigosos. É indispensável, portanto, que o médico esteja ciente das outras medicações utilizadas junto com o coquetel.

Benefícios dos remédios

1. Quais são os principais benefícios do coquetel e quanto tempo eles duram?

A terapia combinada previne o desenvolvimento das infecções, diminui a carga viral e aumenta a contagem de CD4. Algumas semanas após o inicio do tratamento, muitas pessoas sentem que recuperaram o apetite e o peso e ainda, sua energia e bem-estar. Pode-se, inclusive, recuperar ou aumentar o interesse sexual.
Entretanto, ainda não se sabe com certeza durante quanto tempo a combinação de drogas irá manter seus benefícios: até agora, mostrou-se efetiva por, pelo menos, dois anos.

Colesterol

O Colesterol é produzido no fígado a partir de gorduras saturadas na comida. É uma substância cerosa encontrada em todo o organismo, sendo essencial para a produção dos hormônios sexuais, assim como para a reconstituição das membranas celulares.

Para circular pelo organismo, o colesterol se conjuga com proteínas especiais para formar as ‘lipoproteínas’, as quais são transportadas no sangue. Há dois tipos de lipoproteínas: lipoproteínas de baixa densidade (LDL), que transportam o colesterol do fígado para as células, e as lipoproteínas de alta densidade (HDL), que retornam o exesso de colesterol para o fígado. Muitas vezes, o colesterol poderá ser descrito como ‘bom’ ou ‘ruim’. O HDL ou colesterol ‘bom’ limpa o colesterol das artérias levando-o para o fígado, onde este é removido do organismo. O LDL ou colesterol ‘ruim’ está associado com o endurecimento das artérias (aterosclerose). Isso pode levar à angina, ataque cardíaco e derrame cerebral.

As substâncias gordurosas no sangue, como o colesterol LDL e o HDL estão freqüentemente agrupadas com os triglicerídeos, denominados lipídios do sangue. Os triglicerídeos são um dos blocos de construção através dos quais as gorduras são formadas. Anteriormente à introdução do HAART [terapia altamente potente ou “coquetel”], anormalidades dos lipídios eram observadas em pessoas HIV-positivas. Indivíduos com AIDS freqüentemente apresentavam o LDL-colesterol elevado e o HDL-colesterol em declínio. Tem-se mostrado que pessoas em tratamento com inibidor de protease apresentam níveis mais altos de colesterol total do que aquelas sem inibidores de protease.

Medindo o colesterol
O colesterol pode ser medido de duas maneiras: ou o sangue retirado de uma veia é examinado em um laboratório ou uma amostra de sangue de uma picada no dedo é examinada em um computador de mesa. As gorduras do sangue são medidas em unidades chamadas milimol por litro de sangue, abreviado como mmol/l. Como ocorre com a carga viral do HIV, os níveis estão sujeitos a variações, de dia para dia e durante todo o dia. Raramente um único exame fornecerá informação suficiente que auxilie na tomada de decisões sobre intervenção; será necessária uma série de exames para conseguir um quadro mais claro. A alimentação faz uma grande diferença para os lipídios do sangue, então o melhor é medi-los após uma noite em jejum. O nível médio de colesterol no sangue da população geral no Reino Unido é de 5,8mmol/l. O nível ideal é considerado ser menos do que 5,2mmol/l.

Dieta
Ao ajustar sua dieta, pode ser possível abaixar os níveis de colesterol para entre 5% e 10%. Aumente a ingestão de alimentos com amido, como pão, massa, arroz e cereais. Tente reduzir a ingestão de gordura e substitua as gorduras saturadas por gorduras insaturadas. Por exemplo, coma menos manteiga e queijos duros. Aumente a ingestão de gorduras poliinsaturadas, as quais ajudam a abaixar o LDL-colesterol, mas também abaixam o HDL-colesterol. Como exemplos podemos citar os óleos de milho, girassol e algumas margarinas. Aumente a ingestão de gorduras monoinsaturadas como as encontradas no azeite de oliva ou no abacate. Estas abaixam o LDL-colesterol, mas não abaixam o HDL-colesterol. Para ajudar na prevenção de coagulação do sangue e reduzir os níveis de triglicerídeos, aumente a ingestão de um tipo de gordura poliinsaturada chamada gordura ômega-3, as quais são encontradas em peixes oleosos, como cavala, arenque, salmão e sardinhas.

Exercício
Atividades regulares diárias, como natação, ciclismo ou caminhada rápida podem aumentar os níveis de HDL-colesterol, o que não implica na diminuição dos níveis de LDL-colesterol.

Medicação
O tratamento com medicamentos que diminuem os níveis de colesterol elevados começa geralmente quando as mudanças na dieta e exercícios não mostram efeito significativo. Medicamentos para abaixar o colesterol têm sido testados e autorizados, baseados em resultados de testes em pessoas HIV-negativas. Eles comprovaram uma redução do LDL-colesterol em mais de 20%. As estatinas são a principal classe de medicamentos usados para baixar o colesterol, mas não são apropriadas para pessoas com doenças no fígado ou para grávidas ou mulheres amamentando. A pravastatina parece ser a estatina mais segura para ser utilizada junto com um inibidor de protease. Outros medicamentos usados para tratar dos níveis de colesterol elevados são aqueles que se unem ao ácido da bile e os fibratos. Os primeiros, que precisam ser tomados durante as refeições, são apresentados na forma de pó e devem ser misturados em água ou suco de fruta. Além disso, podem ser usados por mulheres grávidas, visto que não são absorvidos pelo organismo. Já os fibratos são comprimidos que abaixam os triglicerídeos e provocam um efeito menor no colesterol.

Riscos de doenças cardíacas
O risco de ataque cardíaco é aumentado se você e fumante, diabético ou tem pressão alta, e se apresenta uma debilidade cardíaca. Idade e sexo (feminino ou masculino) também influenciam. O risco de doenças coronárias em homens ocorre dez anos mais cedo do que em mulheres. Um médico avaliará seu risco de ataque cardíaco observando o seu nível de colesterol e levando em consideração os seus fatores adicionais de risco.

Inibidores de protease
Alguns estudos mostraram engrossamento e danificação das artérias em pessoas tomando inibidores de protease. Sugere-se que pessoas tomando inibidores de protease podem apresentar um risco maior de desenvolver doenças cardíacas, embora esses medicamentos não estejam em uso por um período suficientemente longo para se saber quais os riscos a longo prazo. No entanto, está claro que os fatores adicionais de risco acima descritos representam um importante função.

Fonte: http://www.aidsmap.com/pt/docs/D32AB1D0-4E19-40A2-8DE9-C6675A5923AC.asp

Diarreia

A diarreia é frequente em pessoas com VIH. Pode ser causada por alguns medicamentos antiretrovirais, alguns medicamentos usados para tratar algumas infecções e em pessoas com CD4 baixos nos quais a diarreia pode ser causada por infecções oportunistas.

A diarreia pode ter uma forma semilíquida ou completamente líquida e pode levar a ter dejecções mais frequentes e urgentes. É frequente que a diarreia se acompanhe de dores abdominais, flatulência, náuseas, vómitos, febre e perda de apetite.

A diarreia como efeito secundário aos medicamentos
A diarreia pode estar relacionada como efeito secundário de todos os inibidores das proteases do mesmo modo que do DDI e do abacavir na classe dos NRTI e de alguns antibióticos.

Com alguns medicamentos a diarreia pára ao fim das primeiras semanas ou meses de tratamento, mas para algumas pessoas fica persistentemente associada ao medicamento.

A gravidade da diarreia varia. A diarreia grave, obrigando a várias dejecções diárias em grande quantidade e com movimentos intestinais incontroláveis com a sensação de fraqueza e de desmaio como resultado da perda de líquidos e electrólitos é sentida por cerca de um quarto de pessoas que começam o tratamento com nelfinavir e um quinto das pessoas que iniciam saquinavir.

Efeitos semelhantes são observados nas pessoas que tomam amprenavir, lopinavir, ritonavir e indinavir. Os sintomas podem ser menos graves por muitas outra pessoas que tomam inibidores das proteases.

As alterações na dieta têm pouco efeito na diarreia causada pelo inibidores das proteases ou outros medicamentos. Contudo uma variedade de tratamentos são utilizados pelos médicos no sentido de controlar a diarreia causada por fármacos. Estes incluem:

• Imodium (loperamida). Pode ser prescrita pelo seu médico ou farmacêutico. Medicamentos mais potentes só devem ser prescritos pelo seu médico.

• 500 mg de suplementos de cálcio 2x/dia podem reduzir a diarreia associada ao nelfinavir.

• Comprimidos de farelo de aveia mostraram também ser eficazes contra a diarreia associada ao nelfinavir. O mecanismo de acção será a absorção dos fluidos que tornam as dejecções de maior volume e a diminuição dos movimentos das fezes nos intestinos.

É importante que continue a comer e a beber se tiver diarreia causada pela medicação. Deve consultar o seu médico sobre o tratamento a fazer ou, se necessário, alterar o seu tratamento antiretroviral.

Causas médicas
A diarreia é muito frequente em pessoas com VIH, particularmente as que têm CD4 baixos. Muitas vezes a causa específica não consegue ser encontrada e em casos de diarreia suave pode ser atribuída a um efeito directo do VIH. Outro factor comum é o síndroma do cólon irritável quando a diarreia alterna com obstipação e está associada a flatulência e gases. Mais do que ser causada por uma infecção é mais um reflexo de um certo estilo de vida tal como o stress.

Em pessoas com doença pelo VIH avançada as infecções pelo cryptosporidium, microsporidium, CMV, MAI, giardia, salmonella e shigella podem causar casos muito graves de diarreia.

O que fazer
Em geral a diarreia pára ao fim de alguns dias. Se persistir é importante que consulte o seu médico.

Como a diarreia pode resultar numa excessiva perda de sais e água corporal é importante beber líquidos em abundância ou bebidas especiais de re-hidratação. Comer bananas, batatas, frango e peixe podem ajudar a repor o potássio que em geral está baixo nas pessoas com diarreia grave. As fibras solúveis de produtos naturais tais como aveia, bananas, maçãs e pêras podem ser eficazes contra a diarreia. Comprimidos de carvão podem também ser úteis.

Evite o café, vegetais crus e comida picante dado que podem agravar a diarreia e também aumentar as náuseas que em geral a acompanham. Na maioria casos evitar alimentos ricos em gorduras ou lactose pode ajudar a aliviar os sintomas da diarreia.

Aumentando ou diminuindo o conteúdo de fibras da dieta pode ajudar o síndroma do cólon irritável tal como o uso de terapêuticas anti-espasmódicas.

É importante consultar um médico especialista em dietas para o VIH que pode ajudá-lo nas alterações da dieta, como evitar perder peso e manter uma nutrição adequada.

A diarreia pode causar também dor na região anal. Há muitos remédios que provaram poder acalmar essa dor.

Fonte: http://www.aidsmap.com/pt/docs/869D8DB6-8708-425E-AA03-ED8DBA3F4D55.asp

Dieta nutricional

1. Seguir uma determinada dieta nutricional ajuda a absorção dos remédios?

Algumas das drogas anti-retrovirais, como 3TC, nevirapina e AZT não têm nenhuma especificação de dieta e podem ser tomadas durante ou fora das refeições. Entretanto, outras drogas, como ddl, ddC, d4T e indinavir devem ser tomadas de estômago vazio, geralmente duas horas após as refeições ou uma hora antes.
Por outro lado, alguns remédios com o ritonavir e a delavirdina devem ser ingeridos com alimentação específica, sendo que o primeiro pede uma refeição gordurosa e o outro, com baixo teor de gordura.
Cabe ao médico fornecer por escrito as informações sobre como tomar cada componente do coquetel indicado, fazendo o possível para facilitar a dieta.

Doses esquecidas

1. Como fazer para não esquecer de tomar os remédios, evitando atrapalhar o tratamento?

O melhor jeito é tomar cada droga na dose certa, no horário certo e de acordo com recomendações nutricionais. Com cuidado e planejamento, a maioria das pessoas se acostuma com a rotina e não a considera tão difícil quanto parece.
Caso haja dificuldades, seguem algumas sugestões que podem ajudar:
- Antes do início do tratamento, pode-se praticar por alguns dias ou semanas com balas jujuba ou vitaminas, que darão uma boa idéia a respeito da nova rotina e a noção sobre como se adaptar a ela.
- Há algumas caixinhas de remédios que contêm compartimentos separados para cada dose diária. Dessa maneira, é possível visualizar se foi ingerida a dose exata.
- Ajuda usar relógios com alarmes sonoros que tocam nos horários das doses.

2. E se esquecer uma dose?
Em geral, não vai causar nenhum dano tomar as drogas até uma hora depois do horário correto. Entretanto, se a pessoa só perceber várias horas depois que esqueceu de tomar o remédio, é melhor aguardar a próxima dose.
Não é recomendado tomar uma dose dupla.

Drogas disponíveis

1. Quais são as drogas anti-retrovirais atualmente disponíveis?
Durante bastante tempo o AZT (lançado em 1987) foi o único remédio disponível no controle do HIV. Agora, há 17 drogas que compõe o arsenal contra o HIV. São elas:
- Inibidores da protease: indinavir (Crixivan); ritonavir (Norvir); saquinavir (Invirase ou Fortovase); nelfinavir (Viracept); amprenavir (Agenerase); lapinovir (Kaletra)
- Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeos: zidovudina (Retrovir ou AZT); didanosina (Videx ou ddI); zalcitabina (Hivid ou ddC); estavudina (Zerit ou d4T); lamivudina (Epivir ou 3TC); combivir (AZT + 3TC); abacavir (Ziagen); Trizivir (AZT + 3TC + abacavir)
- Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídeos: nevirapina (Viramune); efavirenz (Sustiva); delavirdina (Rescriptor).

Efeitos colaterais

1. Como diminuir os efeitos?

Visando à diminuição ou eliminação de alguns efeitos colaterais, médicos e pacientes estão experimentando trocar o esquema de drogas. Vários estudos em andamento sugerem que estas estratégias podem ser bem-sucedidas no caso de redução de níveis de triglicérides e colesterol – ao contrário do que ocorre com a lipodistrofia, para a qual, até o momento, não existe resposta definitiva.
Em alguns casos, as reações adversas são mais severas no início do tratamento, mas diminuem com o tempo, se a pessoa puder tolerá-las. Em outros, podem ser controladas pela sensibilização, isto é, iniciar-se a droga com dose menor do que a habitual, aumentando-a gradativamente.
De qualquer forma, conscientização é a palavra-chave na hora de aliviar ou eliminar os efeitos colaterais dos antivirais: cabe aos médicos informar seus pacientes sobre as potenciais reações (em tempo: a grande maioria não experimenta reação alguma). Por outro lado, é obrigação do paciente comunicar ao médico todas as sensações diferentes devidas aos remédios, mesmo as aparentemente simples.

2. Há efeitos secundários específicos relacionados a um tipo de droga antiviral?

Certas classes de drogas são associadas com maior freqüência a efeitos secundários específicos. Por exemplo, alguns análogos de nucleosídeos (AZT, ddI, 3TC, etc) tendem a causar reduções no número de glóbulos brancos e toxicidade mitocondrial (ataque a filamentos no interior das células). Alguns inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (delavirdina, nevirapina, efavirenz) causam mais reações cutâneas (doenças na pele). Já o tratamento anti-HIV de longo prazo – especialmente os que empregam regimes que incluem um inibidor da protease (indinavir, saquinavir, ritonavir, etc) – é associado a elevações do nível de gordura no sangue (diabetes) e redistribuição de gordura no organismo (lipodistrofia).

3. Quais são os efeitos colaterais mais comuns das drogas antivirais?

Entende-se por efeitos colaterais – também conhecidos como efeitos secundários, toxicidade farmacológica ou reações adversas – qualquer reação inesperada produzida por um medicamento. Podem ser leves e transitórios; moderados e persistentes; graves ou potencialmente mortais e, infelizmente, alguns destes efeitos não são confirmados até que o fármaco esteja aprovado, devidamente comercializado e utilizado por milhares de pessoas.
Os efeitos colaterais mais freqüentes que se apresentam no início do tratamento incluem cansaço, náusea, vômitos, diarréia, dores musculares, dor de cabeça e irritação de pele. Outros efeitos colaterais variam de acordo com o tipo de remédio que está sendo usado. Pacientes com Aids em estágio avançado tendem a apresentar reações adversas com mais freqüência.

É possível se infectar duas vezes

Como devem se comportar duas pessoas soropositivas mantendo uma relação monogâmica? Será que precisam mesmo utilizar preservativos? A resposta a esta questão complicada depende em parte da possibilidade de um paciente infectado pelo HIV ser infectado por outra cepa do vírus. Sabe-se, agora, que pode sim haver dupla infecção pelo HIV, definida como a presença de duas amostras diferentes do vírus em um mesmo paciente.

O melhor indício deste fenômeno é a existência de vírus recombinantes contendo material genético de duas cepas de HIV diferentes. Os vírus recombinantes só podem ser criados pela replicação simultânea de duas cepas "parentais" no mesmo paciente. Existem dois mecanismos potenciais através dos quais pode ocorrer dupla infecção: co-infecção, na qual a pessoa é infectada por duas amostras diferentes de HIV ao mesmo tempo ou quase, e superinfecção, na qual ocorre infecção subseqüente de um paciente por duas cepas virais diferentes.

A distinção entre as duas possibilidades vem sendo assunto de muita pesquisa. As evidências pró e contra cada uma irão não apenas repercutir no modo como os médicos orientam seus pacientes, como também trazer implicações importantes para o desenvolvimento de vacinas.

Evidências de co-infecção

Em 1995, um relato de caso revelou a ocorrência de co-infecção pelo HIV. Foi demonstrado que um paciente com soroconversão aguda e história de exposição a múltiplos parceiros sexuais estava infectado com várias cepas distintas de HIV do subtipo B. O grau de diferença genética entre duas dessas cepas sugeria fortemente que o paciente tinha sido infectado por parceiros diferentes. Curiosamente, havia indícios de recombinação entre duas das cepas.

Um segundo trabalho demonstrou co-infecção em um bebê que recebeu transfusões de dois doadores diferentes infectados pelo HIV. Também foi observada recombinação entre duas amostras diferentes. Isso constituiu uma prova direta de que a co-infecção poderia ocorrer e levar a vírus recombinantes.

Um estudo realizado com animais demonstrou que a co-infecção pelo HIV ocorre mais facilmente que a superinfecção. Fêmeas de símios podiam ser facilmente infectadas com duas cepas distintas de HIV-2 quando inoculadas com ambos os vírus ao mesmo tempo. No entanto, se o animal fosse inoculado primeiro com um dos vírus, após um período de duas semanas tornava-se cada vez mais difícil infectá-lo com o segundo vírus.

A causa dessa diferença não foi esclarecida, porém uma hipótese é a de que a resposta imunológica gerada contra o primeiro vírus forneça proteção contra a infecção por um segundo vírus. À primeira vista isso pode parecer um contra-senso, pois a resposta imunológica de muitas pessoas soropositivas não parece conferir proteção contra a replicação do vírus HIV do próprio indivíduo. Porém, na maioria dos casos, a dose inoculada de um segundo vírus é relativamente pequena, e até mesmo uma resposta imunológica parcialmente eficaz poderia ser capaz de evitar a nova infecção.

Evidências de superinfecção com vírus de subtipos diferentes

Sete anos após os primeiros trabalhos sobre co-infecção, foram publicados três trabalhos sobre superinfecção. Os dois primeiros descreviam casos nos quais o vírus inicial e o vírus da superinfecção pertenciam a diferentes subtipos do HIV. O estudo demonstrou superinfecção em dois usuários de drogas injetáveis na Tailândia. Os subtipos AE e B são os predominantes nesta região.

A existência de vírus recombinante de subtipo AB foi monitorada entre os participantes da pesquisa em diferentes momentos. Em dois pacientes foi inicialmente observada infecção por vírus de um único subtipo. Aproximadamente um ano após a soroconversão só foi encontrado vírus recombinante AB, sugerindo a ocorrência de superinfecção levando à recombinação.

Já um outro estudo descreveu o caso de um paciente que recebera o coquetel durante a infecção primária. Ele permanecia em interrupção terapêutica supervisionada dois anos depois quando foram observados aumento da carga viral e sintomas como cansaço e febre. A análise do vírus presente no seu plasma neste momento revelou vírus do subtipo B, enquanto no início só tinha sido detectado vírus do subtipo AE. O paciente tinha história de exposição sexual de alto risco três semanas antes em um país no qual o vírus do subtipo B é endêmico. A análise filogenética dos dois vírus confirmou que se tratava de cepas diferentes, levando à conclusão de que havia ocorrido superinfecção.

Em estudo recente no Quênia feito em profissionais do sexo, com infecção crônica pelo HIV e altamente expostas ao vírus, foi observado que uma pessoa inicialmente infectada com vírus do subtipo A só apresentava amostras recombinantes de subtipo AC 10 anos após a soroconversão. Esta paciente tinha apresentado doença febril e queda de contagem de CD4 poucos anos antes. Uma análise detalhada revelou não haver indícios de vírus de subtipo C logo após a soroconversão, sugerindo a ocorrência de superinfecção por vírus do subtipo C levando à formação das amostras recombinantes AC.

Evidências de superinfecção com vírus do mesmo subtipo

Vírus de diferentes subtipos apresentam diferenças significativas em sua composição genética. Portanto, não é de se estranhar que uma resposta imunológica específica contra o HIV para o vírus inicial não consiga evitar a superinfecção pela segunda amostra. Os dois trabalhos sobre superinfecção por vírus do mesmo subtipo são mais preocupantes.

O primeiro foi sobre outro paciente tratado com HAART durante a infecção primária e a seguir colocado em interrupção terapêutica supervisionada. A superinfecção foi detectada quando ele apresentou aumento súbito da carga viral e queda importante da contagem de CD4 após ter demonstrado um excelente controle imunológico da replicação viral durante quase um ano. A análise filogenética revelou que o vírus circulante era geneticamente diferente da amostra da infecção original do paciente três anos antes.

O paciente tinha história de exposição sexual de alto risco dois a três meses antes do aumento de sua carga viral e tinha apresentado sintomas compatíveis com uma síndrome retroviral aguda. Deve-se destacar que ele apresentava uma resposta mediada por células T CD8 muito ampla ao primeiro vírus antes da nova infecção, no entanto seu sistema imunológico não pôde evitar a infecção por um segundo vírus do mesmo subtipo.

Outro estudo que vale a pena ressaltar demonstrou superinfecção por vírus selvagem do subtipo B em uma pessoa virgem de tratamento inicialmente infectada por uma amostra multirresistente do subtipo B. A amostra do tipo selvagem predominou logo após a nova infecção, porém, surpreendentemente, estudos subseqüentes mostraram que os dois vírus apresentavam capacidade de replicação semelhante, conforme determinado pelo teste virológico.

Uma alteração da pressão seletiva pode levar à replicação preferencial de uma das cepas e isso explicaria porque o segundo vírus só é detectado mais tarde. O fato de algumas dessas pessoas terem história de exposições de alto risco e sintomas da síndrome retroviral aguda pouco antes da detecção do segundo vírus faz com que seja mais provável que tenha de fato ocorrido superinfecção.

Conclusões

Existem atualmente dados suficientes para sugerir que a superinfecção é possível. Com freqüência, quedas significativas da contagem de CD4 e aumentos transitórios da carga viral acompanham a nova infecção. Além disso, uma recente análise retrospectiva mostrou uma progressão muito rápida da soroconversão à Aids em cinco pacientes sem tratamento com dupla infecção pelo HIV.

Deve-se notar que as pessoas com infecção inicial pelo HIV apresentam uma população de vírus mais homogênea que aquelas com infecção crônica, e, portanto, deveria ser mais fácil detectar uma nova cepa viral. Por outro lado, as pessoas com infecção inicial podem ser mais suscetíveis à nova infecção, possivelmente em virtude de sua resposta imunológica específica ao HIV estar ainda em expansão.

Também se deve destacar que os pacientes em uso de HAART com carga viral indetectável podem apresentar maior risco de nova infecção, à medida que os níveis de anticorpos neutralizantes específicos contra o HIV e de células T CD8 mostraram cair ao longo do tempo quando existe supressão da replicação viral. Ainda existe o perigo da infecção por vírus resistentes, que apresentariam uma vantagem seletiva sobre os vírus tipo selvagem nos pacientes recebendo tratamento anti-retroviral eficaz.

Com base nessas evidências, as pessoas soropositivas devem ser orientadas a praticar sexo seguro sempre, inclusive com outras pessoas infectadas pelo HIV a fim de evitar uma superinfecção e todas as suas conseqüências. Além disso, as práticas de sexo seguro são indicadas para evitar a transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis.

Fonte: Joel N. Blankson, M.D., Ph.D. - The Hopkins HIV Report (edição brasileira), maio de 2004

Exame CD4

1. Qual a finalidade do teste para verificar o número de células CD4?

O exame de CD4 é um dos principais indicadores do acompanhamento clínico-laboratorial das pessoas vivendo com HIV/Aids. Uma pessoa cujo sistema imunológico funciona bem, sem estar enfraquecido, possui habitualmente cerca de 500 células CD4 ou mais por mm³ de sangue. O médico poderá aconselhar o início do tratamento com a terapia anti-HIV quando o nível de CD4 encontra-se entre 350 e 200 mm³, com tendência a diminuir.

Atualmente, de acordo com o consenso brasileiro para a terapia anti-retroviral em pacientes adultos, o tratamento é sempre indicado quando a taxa de CD4 estiver abaixo de 200. Como nesse estágio o sistema imunológico encontra-se muito enfraquecido, além do coquetel é possível que sejam introduzidos medicamentos para prevenir doenças oportunistas.

Exame de Carga Viral

1. Para que serve o teste de carga viral?

Indica a quantidade de cópias de HIV em um mililitro de sangue. Os resultados podem variar de “indetectável” até milhões de cópias. Quanto mais o HIV se multiplica no organismo, mais a carga viral se eleva. Níveis altos sugerem riscos de evolução da Aids e baixa do CD4.
A carga viral é medida em número de cópias (por exemplo: 10.000 cópias por ml de sangue). Ela é considerada “indetectável” quando está tão baixa que os testes utilizados atualmente não a podem medir: há diferentes tipos de testes, mas alguns não conseguem detectar quantidades menores do que 400-500 cópias de HIV. Por outro lado, há testes de carga viral mais precisos, capazes de detectar quantidades de até 20-50 cópias.
Como carga viral “indetectável” não é sinônimo de vírus inexistente no organismo, pessoas com este marcador podem transmitir Aids, seja através de sexo desprotegido; transfusão, se for sangue não testado; uso compartilhado de seringas e agulhas e aos bebês, no caso das grávidas.

Falhas e resistência

1. É possível perceber que o tratamento já não está mais funcionando adequadamente?

Se a carga viral aumentar rapidamente – ou de maneira sistemática, durante um tempo –, mesmo com o uso da terapia combinada, isto indica que se está diante de um HIV resistente à alguma droga.
Para evitar resistência viral é recomendado:
- não incluir na terapia combinada drogas anti-retrovirais que já tenham sido usadas em monoterapia (uso de um só remédio);
- tomar as drogas nos horários certos e com dieta adequada;
- encontrar uma combinação que consiga reduzir a carga viral e mantê-la muito baixa – preferivelmente em níveis indetectáveis.

2. O HIV pode tornar-se resistente às drogas, ainda que o tratamento seja seguido à risca?

Sim. O HIV pode produzir cópias que demonstram habilidade natural de continuar a reprodução, mesmo que a pessoa esteja sob terapia combinada. Assim, o organismo chega a apresentar uma nova população de HIV, resistente a uma ou mais drogas específicas. Para descobrir se a droga é resistente e, então, poder trocar a combinação de drogas para uma mais eficiente, o médico deve pedir um exame de sangue conhecido como genotipagem e fenotipagem.
É bom lembrar que quando o vírus da Aids desenvolve resistência a uma droga específica pode também apresentar resistência cruzada com outras drogas que pertençam à mesma “família”. Por exemplo, se o HIV desenvolve resistência a um inibidor da protease, ele também poderá ter resistência cruzada a outro inibidor da protease. Isto é, não funcionará, ainda que a pessoa nunca o tenha utilizado.

3. Por que a terapia falha para algumas pessoas?

Os medicamentos atuais são eficientes, mas o HIV não é fácil de ser combatido. Pode, às vezes, se transformar (o vírus tem alto poder de mutação) e escapar à ação dos tratamentos. Fala-se então de um vírus “resistente” a um ou mais medicamentos. Quando se realiza um tratamento, a melhor estratégia é procurar diminuir ao máximo a carga viral através de medicamentos.
Para que as drogas anti-retrovirais funcionem é necessário que se mantenham sempre presentes no sangue, em certo nível. Se este nível cair demais – caso as doses forem puladas, não tomadas em horário certo ou não forem seguidas as determinações nutricionais – a ação não será tão eficiente e o HIV vai continuar a produzir mais cópias. Por outro lado, as falhas podem ocorrer pelo fato de algumas pessoas apresentarem o metabolismo mais veloz do que as outras – as drogas são processadas e eliminadas de uma maneira muito rápida pelo organismo, restando nível insuficiente na corrente sangüínea – ou dificuldade de absorção correta do medicamento, devido a danos nas paredes intestinais causados pelo próprio HIV.

Funções do coquetel

1. Como agem os medicamentos?

O HIV infecta as células do sistema imunológico – principalmente as células CD4 – e as utiliza para fazer novas cópias do vírus. Estas cópias, então, continuam infectando outras células vizinhas. Com o tempo, isso vai diminuindo a habilidade do corpo em combater infecções.
As drogas anti-retrovirais agem impedindo o HIV de se reproduzir dentro das células CD4 e cessando a infecção de novas células pelas suas cópias. Ao fazer isto, a quantidade de HIV no organismo diminui e o dano que ele pode causar ao sistema imunológico também é reduzido.

2. O que é terapia combinada?

Significa usar duas ou mais drogas juntas, o que popularmente se conhece como coquetel. Monoterapia é o uso de uma droga por vez.
Foi provado que terapia combinada é muito mais eficaz e duradoura do que monoterapia, na tarefa de reduzir a quantidade de HIV presente no organismo, prevenindo, assim, o desenvolvimento dos sintomas da Aids: quando uma população de vírus é combatida por mais de uma droga, torna-se mais raro o surgimento de vírus mutantes ou resistentes.
Hoje, a monoterapia é utilizada somente por gestantes infectadas pelo HIV, em esquema de quimioprofilaxia da transmissão mãe-filho.

Mudanças no esquema

1. O que pesa na hora do médico decidir trocar a combinação de medicamentos?

As mudanças, normalmente, ocorrem devido a efeitos colaterais sérios; dificuldades de adesão à terapia prescrita ou diminuição da eficiência do tratamento – há sinais de que as drogas já não estão funcionando como deveriam.
Se a dificuldade refere-se à adesão ao tratamento, é bom observar se o problema não tem a ver com a quantidade de comprimidos; o número de tomadas ou as recomendações nutricionais. Cheque: pode haver outras maneiras mais agradáveis de se tomar os remédios.

Prevenção de Infecções

Para a maior parte das pessoas infectadas pelo VIH, quanto maior for o tempo de duração da infecção, maior será a lesão provocada pelo vírus no seu sistema imune. Após a lesão atingir um certo ponto você pode ficar doente com doenças que o seu corpo facilmente combatia antes de estar infectado. São chamadas as doenças oportunistas.

Os médicos podem prever se você está em risco de sofrer de doenças oportunistas através da contagem dos chamados CD4 (ou células T-helper) do seu sangue. Para os adultos, o risco de desenvolver infecções graves é baixo se os seus CD4 estiverem acima dos 200. Mas o número e a frequência das infecções que pode contrair aumenta se os seus CD4 caírem abaixo dos 200.

Se os seus CD4 caírem abaixo de certos níveis, o seu médico deve recomendar-lhe que tome medicação para prevenir certas infecções. Chama-se a isto profilaxia primária – prevenir antes que a infecção ocorra. Se não ficar infectado, uma vez recuperado pode precisar de medicamentos para a prevenir uma re-infecção. Chama-se a isto profilaxia secundária ou terapêutica de manutenção.

Melhores medicamentos para as infecções oportunistas melhoraram a expectativa de vida das pessoas infectadas pelo VIH. Para algumas infecções há medicamentos verdadeiramente eficazes – A PPC, uma pneumonia que causou a maior parte das mortes em pessoas com SIDA pode ser agora largamente prevenida. Contudo, nem todas as infecções podem ser prevenidas e há algumas divergências sobre quais os tratamentos mais apropriados.

O tratamento com fármacos anti-VIH pode suprimir a replicação do VIH para níveis muito baixos e levar a um aumento da contagem dos CD4 e da função imune. Mesmo que tome medicamentos anti-VIH é muito importante que continue a tomar medicação que o proteja contra o desenvolvimento de infecções, até que o seu sistema imune tenha recuperado de modo a que possa combater as infecções por si próprio.

Deve decidir se o tomar a medicação tem mais benefícios na prevenção das infecções que o inconveniente de tomar a medicação e riscos de efeitos secundários. Para algumas infecções tais como a PPC o balanço é claramente a favor da profilaxia. Para outras, como o CMV e MAI o balanço é menos claro.

É importante considerar as seguintes regras quando se decidir.

Primeiro deve considerar se está ou não risco de uma infecção particular. Em parte isto depende dos seus CD4. Mas o seu médico podem também pedir-lhe testes para saber se está infectado com certos organismos, tais como a toxoplasmose ou o CMV. Se não estiver infectado pode tomar precauções para evitar a exposição aos mesmos em vez de tomar medicamentos.

Se estiver em risco, veja qual a eficácia da medicação e quais os seus efeitos secundários. Mas lembre-se que todas as pessoas são diferentes. Não há maneira de saber se você vai ou não ter um efeito secundário. A maior parte dos efeitos secundários desaparece quando deixar de tomar os medicamentos.

Alguns fármacos devem ser tomados ou com ou sem alimentação ou a determinadas horas do dia. Isto pode requerer alterações na sua rotina diária que podem afectar a sua qualidade de vida. Há várias hipóteses de medicação, pelo que pode escolher a melhor para si.

Algumas pessoas podem não ser capazes de conseguir um tratamento profiláctico aceitável. Outras podem pensar que não precisam de tomar qualquer medicação dado que se sentem bem. Uma alternativa é deixar ao cuidado do seu médico a detecção de sinais precoces de cada infecção oportunista. Quando detectadas precocemente a maioria das infecções responde bem ao tratamento.

Contudo, as infecções oportunistas são graves – são a maior causa de morte entre as pessoas com SIDA. As pessoas que desenvolvem infecções oportunistas quase sempre perdem peso o qual é difícil de recuperar e aumenta o risco de infecções posteriores.

Fonte: http://www.aidsmap.com/pt/docs/06211034-1263-4CB8-B3AF-026B3C658153.asp

Quando parar?

1. O tratamento com antivirais tem início, meio e fim?

Até o presente momento, não existe encerramento ou fim de tratamento da infecção pelo HIV: uma vez iniciado, é mantido indefinidamente, como ocorre em diversas doenças crônicas como diabetes e hipertensão.
Os esquemas antivirais, entretanto, podem ser modificados de acordo com a necessidade (falha terapêutica, resistência ou intolerância aos medicamentos) e algumas profilaxias podem ser suspensas, de acordo com a melhora da pessoa. Mais recentemente surgiram as estratégias de interrupção temporária do tratamento – conhecidas como drug holidays – mas as pesquisas ainda se encontram em fase inicial. Não há, portanto, base científica para apoiar tal conduta.

Fonte: Beta (Bulletin of Experimental Aids Treatments, Publicação da San Francisco Aids Foundation);

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Basicamente, os medicamentos usados nas terapias contra o HIV são: inibidores da transcriptase reversa e inibidores da protease, que inibem a multiplicação do HIV . Existem pesquisas para se conseguir dois outros tipos de inibidores, de integrase e de fusão, que juntos aos já existentes poderão bloquear o vírus HIV em mais fases do seu ciclo de replicação.

Ao combinar mais de um inibidor da protease, esclareça com seu médico a dosagem, pois normalmente ocorre a diminuição no número das pílulas, e até mesmo das doses.

Como com qualquer medicação, o uso dos antiretrovirais pode provocar efeitos colaterais, tanto no seu período de adaptação, como durante o uso prolongado. Entretanto, devemos lembrar que o organismo de cada pessoa é diferente, e os efeitos colaterais podem variar, ou mesmo não ocorrer.

Inibidores da Transcriptase Reversa AnÁlogo de NucleosÍdeos

Inibidores da Protease

Inibidores da Transcriptase Reversa não AnÁlogo de NucleosÍdeo

* Dosagem média utilizada pelos médicos em adultos

O Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Aids do Ministério da Saúde reune periodicamente o Comitê Assessor para Terapia Anti-retroviral de Adultos e Adolescentes, com o objetivo de discutir os recentes avanços na área e assistir o Programa na revisão das estratégias para o tratamento da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) em adultos e adolescentes. Para obter orientações mais precisas sobre a questão do tratamento do HIV/AIDS você pode acessar a última revisão deste consenso que a seguir disponibilizamos.

RecomendaÇÕes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV - 2004 MINISTÉRIO DA SAÚDE - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST e Aids

Considerações importantes

- Para nos beneficiarmos dos medicamentos é necessário tomá-los de forma correta.
- Tomar a dose total, na hora certa, todos os dias, com alimentação ou jejum recomendados.
- Quando iniciar seu tratamento, pense ou discuta com seus amigos ou com outros portadores qual seria o melhor horário para tomar a sua medicação.
- Se não tomarmos a medicação da forma certa, ela deixará de ser útil em pouco tempo.
- Lembre-se que se você esquece de tomar a medicação, o vírus HIV não esquece de continuar se multiplicando.
- Se não pudermos tomá-los da forma adequada, talvez seja melhor optar por iniciar este tratamento num futuro, quando estivermos preparados para usá-los corretamente, e assim gozarmos dos seus resultados de forma plena e por muito tempo
Consulte seu médico a este respeito.

Agora, se você tomou seus medicamentos de forma correta, e está bem, sentindo-se melhor e mais disposto, e sua carga viral ficou “indetectável”, infelizmente isso não é cura. Os medicamentos controlam o vírus, mas não os eliminam do organismo. Carga viral indetectável significa que a terapia está fazendo efeito, e por enquanto, é necessário que seja mantido o tratamento.